儿童慢性咳嗽的病因诊断及临床特点

儿童慢性咳嗽的病因诊断及临床特点儿童咳嗽的分类------病程急性咳嗽（acutecough）：咳嗽持续时间＜2周迁延性咳嗽（protractedacutecough）：咳嗽持续时间2~4周慢性咳嗽（chroniccough）：咳嗽持续时间＞4周2006年ACCP慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续4周；目前急性呼吸道感染的病程大多持续10－25天。儿童咳嗽的分类------病因特异性咳嗽(specificcough):X线胸片有明确病变，咳嗽伴有相关疾病的其他症状或体征，根据患儿出现的症状与体征，提示相应的病因，如肺炎、肺结核等非特异性咳嗽(non-specificcough)：胸片正常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽），如：UACS、CVA、GERC、EB、AC等儿童咳嗽的分类------性质干性咳嗽（drycough）湿性咳嗽（wetcough）我国儿童慢性咳嗽的病因41.9524.7121.73118.55051015202530354045中国儿童慢性咳嗽病因构成CVAUACSPIC其它多病因中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究.中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.Marchant,J.M.etal.Chest2006;129:1132-1141国外儿童慢性咳嗽病因的调查自然缓解哮喘,GER,UACS迁延性细菌性支气管炎我科学龄期儿童慢性咳嗽的病因调查于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽的病因分布及临床特征研究.2014病因谱差异的原因诊断标准与入选范围不同地区差异，尤其是生活习惯、抗生素应用习惯的差异研究对象不同，主要是年龄结构小结我国儿童慢性咳嗽前三位病因依次为CVA、UACS、PIC儿童慢性咳嗽病因复杂，不同年龄阶段病因构成有其特征儿童慢性咳嗽的病因诊断和临床特征CVA的临床特点及诊断线索1.持续咳嗽4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；（三咳征）2.支气管舒张剂诊断性治疗可使症状缓解；3.肺通气功能可正常，支气管激发试验示气道高反应性；4.有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；5.除外其他疾病引起的慢性咳嗽。CVA咳嗽性质与其他主要病因比较于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽的病因分布及临床特征研究.2014干咳诊断CVA的灵敏度82.4%，特异性48%CVA咳嗽时相与其他主要病因比较于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽的病因分布及临床特征研究.2014夜间咳嗽诊断CVA的灵敏度64.7%，特异性85.4%CVA患者肺功能于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽的病因分布及临床特征研究.2014CVA激发试验于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽的病因分布及临床特征研究.2014CVA的AHR以轻度和极轻度为主于兴梅，郝创利,等.儿童咳嗽变异性哮喘患者气道高反应的动态观察中华医学杂志，2014（16）：1215-1218于兴梅，郝创利,等.儿童咳嗽变异性哮喘患者气道高反应的动态观察中华医学杂志，2014（16）：1215-1218于兴梅，郝创利,等.不同病因儿童慢性咳嗽气道高反应的特征.中华结核与呼吸杂志，2015,38（1）：55-58诱导痰EOS水平在不同慢性咳嗽病因分布122.30.55.5101.60.6602468101214CVAUACSPICEB广东儿童苏州儿童广东呼吸疾病研究所苏州儿童医院CVA的远期预后Todokoro等报道75例诊断CVA的儿童随访观察4年,54%发展成典型哮喘。ZhongNS等对有BHR的学生的随访研究中发现,有20%无症状BHR学生在2年内会发展成哮喘。TodokoroM,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol,2003,90:652－659.ZhongNS,etal.Chest,1992,102:1104-1109CVA的远期预后FujimuraMetal.Thorax2003;58:14-18上气道咳嗽综合征(UpperAirwayCoughSyndromeUACS)指各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起慢性咳嗽。UACS并非一种疾病，而是一组疾病的总称。既往诊断鼻后滴流综合征（PNDS）：鼻腔分泌物倒流入咽，甚至气管，刺激产生咳嗽。但缺乏相应的证据支持倒流机制学说。ACCP在2006年咳嗽诊治指南中，强烈推荐使用UACS这术语代替PNDS。UACS的临床特点慢性咳嗽伴或不伴咳痰，睡前、醒后（体位改变）为甚（二咳征），常伴有鼻塞、流涕、清咽、打鼾，少数患儿诉头痛、头晕、低热等；检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；鼻窦X线平片或CT片、鼻咽侧位片可见相应改变。UACS咳嗽性质与其他主要病因比较于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽的病因分布及临床特征研究。2014湿咳咳嗽诊断UACS的灵敏度54.1%，特异性78.6%UACS咳嗽时相与其他主要病因比较于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽的病因分布及临床特征研究。2014晨起咳嗽诊断UACS的灵敏度70.3%，特异性67.9%睡前咳嗽诊断UACS的灵敏度48.6%，特异性82.1%“鹅软石”样观鼻后滴流现象查体鼻窦炎/腺样体肥大影像表现UACS患者肺功能于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽的病因分布及临床特征研究。2014UACS激发试验于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽的病因分布及临床特征研究。2014于兴梅，郝创利,等.不同病因儿童慢性咳嗽气道高反应的特征.中华结核与呼吸杂志，2015,38（1）：55-58UACS患儿气道反应性测定我们的研究显示气道激发试验阳性率为34.5%PD20-FEV1磷酸组织胺量（0.86±0.30mg），较CVA（0.50±0.20mg)患儿高（P=0.007）治疗后转阴较快，4周后50%转阴于兴梅，郝创利,等.不同病因儿童慢性咳嗽气道高反应的特征.中华结核与呼吸杂志，2015,38（1）：55-58呼吸道感染与感染后咳嗽(respiratoryinfectionsandpostinfectiouscough,PIC)急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周，可考虑感染后咳嗽；除病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)外，肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因；多见于＜5岁的学龄前儿童。咳嗽敏感性增高—机制各类炎性介质及神经肽直接或间接刺激咳嗽感受器；神经源性炎症致咳嗽感受器敏感化，引起咳嗽阈值降低。赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.咳嗽敏感的阈值比较00.511.522.53NormalCPIGERCACEBCVAPNDSLogC5＃:与Normal比较，P＜0.05☆:与Normal比较，P＜0.01陈如冲,等.广州呼吸疾病研究所,2006☆☆＃＃感染后咳嗽的临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸X线片检查无异常；肺通气功能正常，或呈现一过性的气道高反应咳嗽通常具有自限性（＜8周）除外引起慢性咳嗽的其他原因。主要是临床诊断和排除性诊断！PIC患儿干咳与其他主要病因比较（n=77，P0.05）051015202530CVACVA+UACSUACSPIC其他干性咳嗽湿性咳嗽干咳对CVA诊断的敏感度(82.4%)，但特异度比较不高(48.0％)于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽的病因分布及临床特征分析，2014PIC患儿咳嗽时相比较（n=77，P0.05）051015202530CVACVA+UACSUACSPIC其他半夜晨起睡前于兴梅，郝创利。学龄期儿童慢性咳嗽的病因分布及临床特征分析，2014PIC患者肺功能于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽病因分布及临床特征分析，2014PIC激发试验于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽病因分布及临床特征分析，2014PIC的FEV1-PD20值于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽病因分布及临床特征分析，2014PIC的支气管激发试验阳性率阳性率10010035.175050100150CVACVA+UACSUACSPIC阳性率于兴梅，郝创利.学龄期儿童慢性咳嗽病因分布及临床特征分析，2014于兴梅，郝创利,等.不同病因儿童慢性咳嗽气道高反应的特征.中华结核与呼吸杂志，2015,38（1）：55-58于兴梅，郝创利,等.不同病因儿童慢性咳嗽气道高反应的特征.中华结核与呼吸杂志，2015,38（1）：55-58胃食管反流性咳嗽GastroesophagealRefluxCough，GERCGER在婴儿期是一种正常生理现象健康婴儿GER发生率大约为40-65%出生后1-4个月为GER发生高峰期12个月时缓解在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）GERD可不伴有胃肠道症状，因而慢性咳嗽可能是GER的唯一症状，易误诊。胃食管返流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough，GERC）咳嗽多发生于夜间症状大多出现在饮食后，喂养困难部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等临床上很多GERC患儿没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%抗返流治疗有效24h食道PH检测24h食道PH检查：84例提示反流28例（33.3%），最终诊断GERC为7例（25%），诊断阳性率为8.4%慢性刺激性干咳为主，无喘息症状通气功能正常，无气道高反应性诱导痰嗜酸细胞增加3%糖皮质激素治疗有效部分患儿对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素儿童发病情况不明确（我们的研究：2/118例）嗜酸细胞性支气管炎(EosinophilicBronchitis,EB)咳嗽指南2008诱导痰涂片多发性抽动症Tourette'ssyndrome,TS学龄前儿童居多（6-9岁占78.3％）表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等白天发作多，精神紧张时更甚，睡眠时消失部分伴有运动性抽动症状（眨眼、咧嘴、耸肩、皱额等头面颈部怪异动作）先天性疾病CongenitalDisorder先天性气管食管瘘气管软化纤毛运动障碍先天性纵隔肿瘤支气管囊肿先天性血管异常异物吸入InhalationofForeignBody咳嗽是异物吸入后最常见症状其他表现有呼吸音下降、喘息、1-3岁为高发年龄有异物吸入和剧烈呛咳史胸片、胸透、CT（三维重建）、气管镜助诊但10-15％患儿胸片正常或无相应改变（位于气管、纵隔区或异物小）我院759例支气管异物回顾分析年龄：4m~11y，1-3y占81.29%病程：30min~1y主要临床表现：咳嗽(95.8%)、气喘(87.6%)、呼吸音减弱（84.32%）、哮鸣音（71.01%）胸透检查的阳性率为89.36%（84/94）、胸部平片检查阳性率为43.21%（35/81）、胸部CT检查阳性率达95.80%（707/738）影像学表现:肺气肿(59.26%)、局限性阻塞(51.49%)、纵膈移位(36.1%)PBB.pptPBB.ppt对象：选取2010年10月至2014年3月在我科住院，年龄＜3岁，湿性咳嗽＞4周，入院时无发热，且行电子支气管及支气管肺泡灌洗液术的患儿共66例。PBB诊断标准(1)湿性(有痰)咳嗽＞4周；(2)BALF细菌培养阳性和(或)中性粒细胞升高；(3)抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转。ChangAB,etal.MedJAust2006;184:398–403.排除标准（1）近两周内患儿曾有急性肺部感染；（2）BALF中MP-DNA-PCR＞10^4copies/ml；（3）重度的气道软化；（4）胸部X线和/或胸部CT斑片状影及絮状影等异