卒中患者的吞咽障碍康复

卒中患者的吞咽障碍康复福建省立医院康复医学科•一、重视脑卒中治疗中吞咽障碍的康复吞咽障碍是脑卒中的常见并发症,显著增加卒中患者的病死率,严重影响卒中患者的生活质量，并延长住院时间，增加治疗费用。•急性卒中后吞咽障碍的发生率达37%~78%•部分患者吞咽障碍可在卒中后一个月内恢复•卒中早期的吞咽障碍明显增加患者误吸及肺炎的风险，吞咽障碍有VS无=18%VS5.9%，吸入肺炎有VS无=43%VS3.4%•卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素吞咽障碍减少经口进食的量，导致脱水、电解质紊乱和营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后。二、吞咽障碍•1、吞咽：人体从外界经口慑人食物并经食道传输到达胃的过程。分为：（先行期、口腔准备期）、口腔期、咽期、食管期•2、吞咽障碍：下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全把食物输送到达胃内。广义的吞咽障碍应包括认知精神心理等方面的问题引起的行为和行动异常导致的吞咽和进食问题，即摄食吞咽障碍。三、卒中患者的吞咽障碍•卒中出现吞咽障碍的风险因素•1、大于70岁•2、残障严重患者•3、腭肌无力或不对称•4、口腔有残留物吞咽障碍与受累的解剖结构1、大脑半球的卒中：大面积病变、双侧病变对侧口部肌肉活动减退咽期延迟咽部蠕动减少咽喉上升减弱上食道括约肌控制•脑干病变：受累颅神经：•第5对颅神经：减少质感、咀嚼困难•第7对颅神经：周围性：桥脑、面神经病变。面肌无力、不能闭眼闭嘴、舌前2/3味觉减退中枢性：脑干以上病变。下半部面瘫、流延、舌肌无力包括伸舌无力（12对颅神经）•第9对颅神经：舌后1/3味觉、咽喉提升、腮腺分泌、减少味觉、减少咽反射、咽喉启动迟缓•第10对颅神经：控制咽部、喉部、食道肌组，咽喉肌启动、声带麻痹•第12对颅神经：控制舌把事物推往咽腔、不能把食团推后、事物残留口中、舌无力舌肌萎缩四、吞咽障碍临床表现•1、流延，低头明显•2、饮水呛咳，吞咽时或吞咽后的咳嗽•3、进食时发生哽噎，有食物粘着于咽喉内的感觉•4、吞咽后口腔食物的残留，在吞咽时可能会有疼痛症状•5、频发的清嗓动作，进食费力，进食量少，进食时间延长•6、有口鼻反流，进食后呕吐•7、说话声音沙哑、变湿•8、反复发热、肺部感染•9、隐性误吸五、吞咽障碍并发症•1、误吸：最常见且需要优先处理的并发症。反复肺部感染，窒息危及生命。•2、营养低下•3、心理与社交障碍•吞咽困难对心里的影响吞咽困难会令长者丧失食物的感官、社交、文化、满足感缺乏。同时，进食是一种十分重要的活动，食物可以表达爱意、奖惩，群体生活（如生日派队、家庭聚会、节日等），可以减少压力、焦虑，去除孤独。六、吞咽障碍的评估•1、筛查（1）EAT-10量表（2）反复吞咽试验（3）洼田饮水试验（4）染料试验：用于气切•EAT-10量表（0、1、2、3、4）•1.我的吞咽问题已经是我的体重减轻•2.我的吞咽问题影响到我在外就餐•3.吞咽唾液费力•4.吞咽固体食物费力•5.吞咽药片（药丸）费力•6.吞咽时有疼痛•7.我的吞咽问题影响到我享用食物的快感•8.我吞咽时有食物卡在喉咙的感觉•9.我吃东西时会咳嗽•10.我吞咽时感到紧张•反复吞咽试验•是一种评估反复吞咽的能力，与误吸的相关性高，较为安全的筛查检查。•反复吞咽试验：•患者坐位或半卧位（大于45°）•检查者食指置于患者甲状软骨上缘，吞咽动作，喉头上举越过食、复位，为完成一次吞咽动作。•正常：30秒内，大于3次；减弱小于3次；老年人大于或等于3次•洼田饮水试验•由日本人洼田俊夫在1982年设计，通过饮水30ml来筛查患者有无吞咽障碍，并可反应其严重程度，安全快捷。•洼田饮水试验•神智清楚患者，并能配合指令。端坐位。•1级（优）一次性顺利咽下•2级（良）分两次咽下、无呛咳•3级（中）一次咽下，有呛咳•4级（可）分两次咽下，有呛咳•5级（差）频繁呛咳，不能完成•时间速度：正常，1级，5秒之内可疑，1级，5秒以上或2级异常，3-5级•2、临床功能评估：（1）非进食状态的评估（2）进食时的评估•非进食状态的评估•（1）与吞咽相关的临床情况•（2）营养状况•（3）口颜面功能评估•（4）喉功能评估•（5）吞咽相关反射功能•（6）一般运动功能评估•（7）气道状况•（8）高级脑功能评估•进食时的评估•（1）进食姿势•（2）对食物的认知•（3）食物放入口的位置•（4）一口量•（5）进食吞咽时间•（6）呼吸情况•（7）适合患者安全吞咽的食物性状•（8）分泌物情况•（9）口服药物评估•3、仪器评估：••视频透视吞咽检查VFSS•纤维内镜吞咽功能检查FEES•VFSS•实际进食时，在X光透视下，钡剂造影。对口、咽、喉、食管的吞咽运动进行特殊的造影，通过录像来动态记录吞咽的全过程。是检查吞咽功能最常用的方法，被认为是吞咽障碍检查和诊断的”金标准”•FEES•可在直视下观察平静呼吸、用力呼吸、咳嗽、说话和吞咽过程中鼻、咽部、喉部、会厌、勺状软骨和声带等功能状况；了解进食时食物聚积的位置及量，判断是否误吸。现在还有带视频录像的纤镜，可以更详细分析。七、吞咽障碍的康复治疗•（一）营养给予方式•（二）促进吞咽功能恢复的方法•（三）代偿手段•（四）康复护理•（一）营养给予方式•经口进食•鼻胃管喂食•间歇性经口胃管喂食•鼻胃肠管喂食•经胃造瘘术•空肠造口•全肠外营养•（二）促进吞咽功能恢复的方法•1．口腔感觉运动训练•2．shaker训练：抬头训练•3．Masko手法：舌制动吞咽法•4．mendelsohn手法：保持喉上抬位置，环咽肌开放的宽度和时间•5.低频电刺激：•6.表面肌电生物反馈训练•7.食道球囊扩张术•8.针灸•9.通气吞咽说话瓣膜•10.其他•口腔感觉运动训练•（1）舌压抗阻反馈训练•（2）舌肌主被动康复训练•（3）K点刺激•（4）口面部震动刺激•（5）气脉冲感觉刺激•（6）冰刺激•口腔感觉运动训练适应症•口唇闭合障碍、张口障碍、舌无力无法伸出唇外、软腭上抬不足、口腔感觉障碍、流延、食物在口腔弥散不能形成食团、食物无法被运送到咽部、及环咽肌打开障碍•低频电刺激：•（1）神经肌肉电刺激疗法•（2）经皮电刺激疗法神经肌肉电刺激疗法通过刺激完整的周围神经或直接刺激去神经支配的肌肉纤维。强化无力肌肉、延缓肌肉萎缩、改善局部血流。•经皮电刺激疗法•便携式刺激器，用于体表，刺激感觉神经•表面肌电生物反馈训练•通过表面肌电监测肌肉活动，为患者提供肌肉收缩力量大小和时序的视觉提示，并通过肌电声音、波形反馈及语言提示，训练患者提高吞咽肌群力量和协调性。•食管扩张术•指南推荐优先考虑：导管球囊扩张术•经鼻球囊扩张术•经口球囊扩张术•主动球囊扩张术•被动球囊扩张术•（三）代偿手段•1、食物调整•2、吞咽姿势的调整•3、进食工具的调整•4、环境改造•食物的调整•摄入液体的调整•食物质地的调整•一口量的调整•吞咽姿势的调整•头姿势调整：仰头吞咽、低头吞咽、侧头或头旋转吞咽•身体姿势调整：颈前倾半坐位、半坐卧位位•偏瘫患者，最好采用健侧侧卧的侧位、半坐卧位，即健侧在下，患侧在上。•半坐卧位可减少预防误吸、夜间头抬高位可有效的减少食管内胃酸•环境改造•一种干预治疗，要了解那种行为策略能改良饮食过程，包括进食前、中、后的情绪策略、言语提示、书面提示和标志、身体提示、视觉提示等•（四）康复护理•1、口腔护理•2、饮食管理•3、气切护理•4、服药管理•5、健康指导八．团队协作•吞咽障碍的评估与治疗需要一个多专业人员参与并密切合作的团队团队组成人员包括•康复医学科医生•神经内外科•营养科•言语治疗师•作业治疗师•物理治疗师•放射科•耳鼻喉科•护士•陪护•家属•社会工作者•团队人员间既有明确的分工、又要密切的配合，医院需要有良好的综合性实力，才能为吞咽障碍患者提供优质的服务。谢谢