危重症病情判断院级专科护士培训

05/11/2020危重症病情判断本讲内容概念国内外研究进展各系统病情观察介绍一种危重症评分方法概念一危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。概念二潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。北京大学人民医院急诊科楼滨城教授称之为“潜在危重病”。全面重症监护(comprehensivecriticalCare):英国于2000年提出了全面重症监护方案，要求重症监护服务的提供应基于病人的个体需求而不是病人所处的医疗单元，重症监护服务不仅应提供给已经出现的危重病人，还应该提供给那些具有潜在危重病风险的病人或正处于危重病恢复阶段的病人。概念三国外研究WoodJ等研究显示，住院病人发生心脏骤停前的数小时内常出现生理异常情况，从普通病房转入ICU的病人在入住ICU前24小时内也常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸急促、意识改变、心率失常、血压异常、血氧饱和度降低和尿量异常等。国外研究在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%的护士对异常临床改变可延迟1～3h而没有及时通知医生采取正确的干预。调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常错误估计病人的风险。院内急救小组EmergencyMedicineTeam,EMT迅速急救小组；跨科抢救小组；澳大利亚、英国、美国、加拿大伦敦卫生局；英国皇家医学会；识别危重症—临床表现＋危重症评分我国存在的问题凭借临床经验和“感觉”；病人已有的明显器官功能衰竭的临床表现或实验室检查。对潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法，易造成误诊或漏诊。如何提高这种“潜在危重病”的识别能力，是临床需要特别关注的重要课题。国内危重病情分级Ⅰ无需经常观察病情，不需任何有创性监测；Ⅱ生理功能尚未稳定，需要严密监测；Ⅲ生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理；Ⅳ病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。病情判断的意义病情判断是一项重要临床工作第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷危重病情的症状：1.濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（﹤6次和﹥45次/分），血压0/0，只有SBP无DBP，无P，无心音，室性自搏心率2.危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，苍白，大汗淋漓（大汗一身﹥2000ml)气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不规则双吸气长吸气点头样0/060/040180扩大固定对光消失80%即刻致命指征致命—七大生命指征呼吸：急促40次/分；不能说话血压：低血压、高血压体温：不升（35℃）或超高（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：40或140尿量：0.5ml/kg/hSatO2:90%,FiO235%时处理原则先救命后治病——确保ABC遵循危——重——轻原则危而不显——随时观察及时救治生命体征监测意识—丧失及清楚程度瞳孔—散大不等大，有无光反射，直径R—率律强度P—率律强弱BP—平均压音调强弱T—高热39-41℃亚低温32-34℃SPO2第五大生命体征危重病人与体温的关系过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥过低：寒战，心律失常（AVB,室颤）降温时：平稳，严防骤降，密切观察循环功能加强胸部体疗，防止并发症循环功能监测HR与BP休克指数：HR/SBP=0.5心肌耗氧：HR*SBP＜12000MAP=DBP+1/3脉压=60-100mmHgCVP5-12cmH2O＜5cmH2O右心充盈不足=血容量不足加快输液﹥12-20cmH2O右心功能不良=前负荷过大减慢输液呼吸功能监测肺泡通气量VA=70ml/sVA/Q=0.8﹤0.8通气不足(无效灌注)﹥0.8灌注不足(无效通气)氧合指数=PaO2/FiO2(430-456)肺损伤﹤300ARDS﹤200呼吸功能监测动脉血气分析：PH7.35-7.45PaO280-100mmHg﹤80低氧﹤60呼衰PaCO235-45mmHg﹥45CO2潴留﹤35通气过度SPO294-99%/吸3-5L/min呼吸衰竭Ⅰ型呼衰：低氧血症，PaO2﹤60mmHgⅡ型呼衰：低氧血症伴高碳酸血症,PaCO2≥50mmHg或伴PaO2﹤60mmHgSPO2与PaO2对应关系SPO25060708090919293949596979899Pa02273137445761636669748192110159影响SPO2的因素：T、PH、PaO2、COHBHB、指甲油、末梢灌注和光线等神经功能监测颅内压(ICP)成人平卧位正常：10-15mmHg轻度：15-20mmHg中度：20-40mmHg重度：﹥40mmHg神经功能监测影响因素PaCO2降低——脑血流量少PaO2降低——脑血流增加体温低1℃颅内压降5.5-6.7%颅内压随血压而升高临床多用症状观察法脑膜刺激征、头痛、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等间接反应颅内压增高的程度Glasgow评分利用模糊数学原理，将意识等级评估转化为量化评估，正常值15分表示：E4V5M6内容：睁眼反应(eye)语言反应（voice)运动反应（move)Glasgow评分睁眼反应（E）正常睁眼——4呼唤睁眼——3刺痛睁眼——2无反应——1言语反应（V）回答正确——5回答错乱——4言语不清——3只能发音——2无反应——1Glasgow评分运动反应（M）按吩咐动作——6刺痛能定位——5刺痛能躲避——4刺痛时身体屈曲——3刺痛时身体过伸——2无反应——1Glasgow评分注意事项插管不能言语的患者嘱睁眼闭眼失语的患者要注明四肢瘫患者运动反应可让其伸舌偏瘫患者评估运动反应选择健肢疼痛刺激方法压框上神经、捏耳意识与GCS评分相关性9-15分嗜睡或清醒状态4-8分朦胧或浅昏迷3分深昏迷状态肾功能监测尿量异常多尿﹥2500ml/24h少尿﹤400ml/24h无尿﹤100ml/24h血容量不足尿量﹤30ml/h尿成分异常镜下血尿RBC3个/HP尿蛋白﹥150mg/d菌尿脓尿大量脓细胞或细菌肾功能监测尿路刺激症尿频尿急尿痛肾绞痛辗转不安叩击痛水肿局部——肾炎性肾小球率过滤下降全身——肾病性低蛋白血症肾功能衰竭BUN、肌酐心律失常监测快速性室上速、房朴、房颤室早、室速、室扑、室颤慢速性窦缓、窦性停博、房室传导阻滞心梗缺血性、损伤性、坏死性介绍一种危重症评分早期预警评分和改良早期预警评分（EWS&MEWS)产生背景（澳大利亚，英国）内容（T\P\R\BP\意识）目前应用（国外，国内）MEWS评分表分值参数3210123收缩压（mmHg)7071-8081-100101-199≥200心率(min)4041-5051-100101-110112-129≥130呼吸(min)99-1415-2021-29≥30AVPU评分清醒对声音对疼痛无反应有反应有反应体温（℃）35.035.0-38.438.4AVPU为:A(alert),V(reactiontovoice),P(reactiontopain).U(unresponsive)呼叫标准EWS评分处理0通知值班护士1～3分提高监测频率至4h/次，必要时通知医生任一变量达到3分报告医生获取指示，提高监测频率至1h/次3～5分立即通知医生看病人或获取指示，如1小时内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至30min/次6分以上立即通知医生救治或获取指示，如30分钟内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至15min/次目前研究MEWS评分4分为收住HDU/ICU的截断点﹤4分门诊观察或入住普通病房≥4分需收住专科病房或入住ICU﹥9分，死亡危险急剧增加，必须入住ICU病例一60岁男性，气促加重就诊，有心梗、哮喘病史接诊：R30P130BP108/60T38.5,EWS5分15min:R24P124BP95/55T38.5,EWS6分主观感觉病人有所好转，实际提示病情恶化，根据流程呼叫ICU团队救治，后发现恶化原因肺部感染导致脓毒症。体会：生理学评分更能客观评价病情变化，而非经验型治疗。病例二72岁男性胰腺肿瘤术后，术中失血3L，在输血中最初：R15P70BP110/70尿量20ml/h,EWS1分3小时：R20P105BP95/50尿量10ml/h,EWS4分回病房午夜:嗜睡，R30P120BP95/50尿量无,EWS11分低血容量性休克液体复苏，手术探查有1活动性出血点，出血2L，术后入ICU机械通气，连续监护和抢救。体会：如动态评分，就不会把病人送回普通病房，动态变化提示病情恶化，早期干预可防止休克发生，而不用收住ICU。05/11/2020