吞咽造影检查与相应治疗策略

定义吞咽：食物经咀嚼而形成的食团由口腔运送入胃的动作或整个过程。吞咽不是一个随意活动，而是一种反射，必须有特定的刺激才能引起吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内的进食困难，不能取得足够营养和水分的进食困难。分类功能性吞咽障碍解剖结构正常口、咽、食管运动异常引起的障碍多由中枢神经系统及末梢神经系统疾病、肌肉疾病等导致器质性吞咽障碍口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍常见于吞咽通道及邻近器官的炎症、损伤头颈部肿瘤、外伤手术或放射治疗。病因神经系统疾病：脑卒中、痴呆、脑外伤、帕金森病、多发性硬化、脑肿瘤、肌萎侧索硬化、喉上神经损伤、重症肌无力、格林巴利综合症等。老年人吞咽器官组织结构萎缩其他疾病：舌癌、喉癌、鼻咽癌放疗后、外伤、化学物质烧伤或灼伤、气管切开等。临床表现吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳饮食或饮水时发生哽噎食物粘着于喉咙内的感觉喉咙内有块状物的感觉在吞咽时可能会有疼痛症状原因不明的肺炎，且反复发生隐性误吸口腔期正常X线解剖---口腔咽期正常X线解剖---咽腔食管期通过咀嚼在舌的后面形成食团，然后舌尖上举，接触硬腭，通过由下颌舌骨肌为主的肌群收缩，将食团推向软腭后方而至咽。此期是在大脑皮层控制下进行的随意动作，因此又称为随意期。口腔期食团刺激了软腭部的感受器，引起反射性收缩：软腭上升，封闭鼻咽通路；声带内收，喉头升高并向前紧贴会厌，封闭咽与气管的通路；呼吸暂时停止；喉头前移，食管上口张开，食团从咽被挤入食管。这一期进行得极快，通常约需0.1s，为非随意动作。咽期由食管肌肉的顺序收缩完成。也属于不随意运动，由中枢控制的一系列反射调节完成，食团正常运行时间约6-10s。食管期中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013年版）吞咽功能筛查反复唾液吞咽测试：尽量快速反复吞咽，检查者将手指放在患者喉结和舌骨处确定患者吞咽完成情况，观察在30秒内患者吞咽的次数和动度。健康成人至少能完成5-8次，如果少于3次/30秒，那就提示需要进一步检查。染料测试：对于气管切开患者，利用蓝色染料（一种无毒的蓝色食物色素）测试筛查有无误吸。临床功能评估非进食状态与吞咽相关临床情况（病史）营养状况（体重变化、摄入量、上臂围、腹部脂肪厚度、血清蛋白浓度等）口颜面功能评估（唇、下颌、软腭、舌等）吞咽相关反射（吞咽反射、咳嗽反射等）喉功能评估（音质音量、发音控制、主动咳嗽/喉部清理、喉上抬）一般运动功能评估（与吞咽相关的姿势保持、平衡、上肢功能、耐力等）气道状况（气管切开、插管等）高级脑功能评估（意识、认知、语言等）进食姿势对食物的认知食物入口情况一口量进食吞咽时间呼吸情况适合安全进食的食物性状分泌物情况口服药物评估进食状态辅助检查视频透视吞咽功能检查（VFSS）VFSS是目前公认吞咽障碍诊断“金标准”。在X线透视下观察侧位和正位成像时吞咽的动态过程，包括食物的残留、渗透和误吸等异常表现，以了解患者吞咽的情况。但不能测压，不能评测感觉功能。电视内窥镜吞咽功能检查（VESS）局麻下内窥镜经鼻腔到口咽部，评价咽喉部解剖结构和功能。让病人吞咽蓝染食团，观察进食时吞咽启动、咽部残留、是否出现误吸等吞咽情况。内窥镜下咽喉感觉功能测定：通过气体通道发放气体脉冲测感觉阈。无法观察口腔期和食管期状况。口咽部测压检查目前唯一能定量分析咽和食管力量的检查手段。使用高精度测压导管传感器，吞咽检查过程中，压力传感器将感受到的信息传导到电子计算机进行整合及分析，得到咽收缩峰值压及时间、UES静息压、松弛率及松弛时间。分析有无异常的括约肌开放、括约肌的阻力和咽推进力。超声检查通过放置在颏下的超声波探头定性分析口腔期、咽期吞咽时口咽软组织结构、动力，舌运动及喉和舌骨的提升，食团运转及咽腔食物残留。对发现舌的异常运动有明显优越性，尤其是儿童患者中。但只能观察到吞咽过程的某个阶段，而且由于咽喉部气体影响不能得到清晰UES影像。表面肌电图直接评估吞咽时口咽部神经肌肉功能的无创性检查方法。可以利用肌电生物反馈进行吞咽训练。由于表面电极记录的是电极下广泛范围内电活动的总和，因此要获得特定肌肉的数据以及对运动单位动作电位进行定量分析存在困难。脉冲血氧定量法临床确诊的气道吸入与脉冲血氧定量法测得的动脉血氧饱和度下降密切相关，一般以血氧饱和度基线水平下降2%作为误吸的预测标准。辅助检查的选择VFSS：吞咽障碍诊断金标准VESS：与VFSS成互补关系测压检查：弥补影像学所不能提供的功能性数据超声检查：对舌运动异常有明显优越性sEMG：直接评估吞咽相关神经肌肉功能脉冲血氧定量法：进食中检测患者是否发生误吸准备工作检查设备：具备800mA以上功率的X线机，录像机。造影剂：稀液体：即纯造影剂；可显影的糊状食物；可显影的浓稠食物；可显影的固体食物，并做好编号。要求：味美，可口（可加甜品、蜂蜜、米糊），搅拌均匀。病情告知，签署知情同意书。患者准备：清洁口腔、排痰处理、拔除鼻饲管、解释及心理辅导、排空膀胱。必要时可准备简易呼吸器、吸痰器、氧气袋、手指脉氧监测仪等。胃管拔除时机造影前5小时必须拔除胃管---容易疏忽的问题！胃管对患者的吞咽功能存在影响。DuHyeonNam,etal.TheEffectsoftheVFSSTimingAfterNasogastricTubeRemovalonSwallowingFunctionofthePatientsWithDysphagia.AnnRehabilMed2015;39(4):517-523常用造影剂对比泛影葡胺（水样）：国产、价钱低、味苦、常用。碘比乐及优维显（水样）：进口、价钱高，副反应少。硫酸钡溶液：不溶于水的混悬液，进食多残留于口腔、咽喉处，有沙粒状感觉。误吸可沉积在肺部。现已少用。检查方法体位摆放:侧坐位和前后坐位先后顺序:原则上先糊状，后液体和固体，吞咽量由少到多。具体方法:造影剂约2-5ml，先在口腔内进行咀嚼动作，观察口腔功能情况，然后嘱患者尽可能一次全部咽下，观察口腔、咽部、会厌谷、梨状窦、环咽肌开放情况、是否误吸等情况。口腔期：口腔期需要重点观察口唇的闭合及随意运动、舌的搅拌运动、舌的运送功能、软腭的活动及有无鼻腔内反流、口腔内异常滞留及残留等。观察内容咽期：吞咽反射启动的触发时间、咽缩肌舒缩活动、咽喉上抬程度、会厌及声门关闭、会厌谷及梨状窦异常滞留及残留，有无误吸，误吸的浓度及量。食管期：食管上括约肌是否开放、开放程度、食管的蠕动、食管下括约肌的开放等。如患者口腔功能减退，尽可能将食物送至舌根后部，并刺激咽帮助患者完成吞咽动作。只有当第一次吞咽的造影食物完全通过食管后，才能做重复的吞咽检查。注意事项如发生呛咳、误吸，及时采用拍背、咳嗽及吸痰等方法，尽可能将误吸的造影剂排出呼吸道或肺。造影结束前均常规进行肺部透视检查。检查结束后护送病人安返病房，如有胃肠道不适，进行相应治疗。吞咽造影定性分析吞咽造影定量分析C4－C6水平UES开放最大时测量用于环咽肌失迟缓患者球囊扩张前后对比。舌骨从基线位置向上和向前移动的最大距离。舌骨的前下端及C4椎体前下角作为运动的标志点。用于判断喉部上抬幅度。环咽肌最大开放幅度舌骨位移分析滞留反流造影剂从下咽腔反流入口咽腔或鼻咽腔。造影剂积聚在会厌谷及梨状窦的状况，经多次吞咽可清除。残留填充不对称吞咽后造影剂仍积聚在会厌谷及梨状窦的状况，经多次吞咽不能清除。残留物在两侧梨状窦填充不对称，左侧比右侧多，说明左侧吞咽肌无力。造影剂流向鼻咽腔及喉前庭等处，未达声门以下，称为渗漏，通常与溢出同时存在。溢出渗漏在会厌谷及梨状窦的造影剂超过其容积，溢出来的状况，通常会溢入喉前庭。造影剂进入声门以下的气管、支气管或者肺泡内，没有任何症状表现。后期误吸量多可表现为显性误吸。造影剂进入声门以下的气管、支气管或者肺泡内，并有症状表现：如咳嗽、呼吸困难等。显性误吸隐性误吸环咽肌开放不完全环咽肌完全不开放吞咽前部分造影剂提前漏入会厌谷吞咽启动延迟基础训练摄食直接训练神经肌肉电刺激肌电生物反馈治疗环咽肌扩张治疗作业治疗经颅直流电刺激经颅磁刺激治疗方法冰刺激味觉刺激(酸、甜、苦、辣)震动刺激气脉冲感觉刺激K点刺激基础训练——感觉促进训练基础训练—吞咽器官功能训练唇舌训练颌面部训练腭咽闭合、声门闭合训练咽部肌群功能训练（Shaker训练法)呼吸训练摄食直接训练身体坐直一般的进食坐姿让食物自然地流至咽喉及食道重力帮助良好的身体对线半坐卧位体虚或急性期患者，至少应保持在床头抬高30度以上。体位和姿势低头——减少食物吸入气管的发生率头转向患侧——食物进入健侧咽（一侧咽麻痹）头转向健侧——食物位于健侧口腔（一侧舌麻痹）头前倾——口腔容积增大，等待吞咽反射（吞咽延迟）头后仰——促使口腔运送（口腔期障碍）身体前倾20度——舌骨肌张力增加，喉上抬，食物容易进入食管稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、中国汤糊状食物：米糊、菜糊、肉糊半固体：烂饭、软面包，米饭固体：饼干、坚果食物选择临床上首选糊状食物，因为更易于吞咽。进食时最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。一口量及进食速度每次摄食入口量应适宜，根据不同食物性状决定一口量，进食速度也要合适，减少误吸。空吞咽：每次进食后反复做几次空吞咽动作，使滞留食物全部咽下后再进食。交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物或流质，每次吞咽后饮极少量的水，有利于激发吞咽反射，同时利于清除咽部残留的食物。点头样吞咽：先仰头使会厌谷变窄挤出滞留食物，再低头吞咽，反复数次，可清除咽部残留的食物。吞咽技巧a.门德耳森手法(MendelsohnManeuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：进食–小口食物咀嚼吞咽以食指及拇指将环甲骨上推特殊方法b.声门上吞咽(SupraglotticSwallow)目的：增加病人气管的保护步骤：1.吸一口气及维持着2.进食一口食物3.吞咽4.呼出口气及咳嗽5.再吞一次6.呼吸特殊方法神经肌肉电刺激经皮肤对颈部吞咽肌肉进行低频电刺激，帮助维持或增强吞咽相关肌肉肌力，改善喉提升功能，从而改善吞咽功能。如美国的VitalStim治疗仪和德国的VocalStim治疗仪均是针对脑损伤后吞咽障碍的有效治疗方法。肌电生物反馈治疗吞咽肌群肌电生物反馈训练舌肌抗阻反馈训练环咽肌扩张治疗采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难导尿管球囊扩张术：改善环咽肌痉挛以及不同原因所致消化道狭窄的介入技术，操作简单，损伤小，治疗时选用不同直径球囊导管，从鼻腔向下插入咽部和食管，使环咽肌逐渐扩张或使其他消化道狭窄部位扩张，从而改善吞咽功能。口腔前期表现：嘴唇无力、唇漏出原因：三叉神经或面神经疾患治疗策略：将食物放置在口腔后方口腔期表现：口腔内残留过多、过早溢出原因：面肌无力、牙齿缺失、舌肌无力、认知障碍治疗策略：口腔及面肌运动训练、将食物放置在力量较强一侧、改变食物性状、仰头吞咽咽腔期表现：吞咽启动延迟原因：口腔期问题、咽反射迟钝、长期插管治疗策略：冰刺激、增强舌的力量表现：喉部抬升减弱原因：气管切开、留置鼻饲管、舌骨上肌肉无力治疗策略：拔除气管套管及胃管（临床情况许可下），Vitalstim电刺激、空吞咽，门德尔松吞咽法表现：会厌谷残留原因：咽缩肌麻痹、舌根后缩幅度不足、喉上抬幅度不足治疗策略：点头吞咽、交互吞咽、Vitalstim电刺激、舌肌训练表现：梨状窦残留原因：单侧或双侧咽缩肌麻痹、舌根运动幅度不足、喉上抬幅度不足治疗策略：侧方吞咽、舌肌训练、Vitalstim电刺激表现：误吸原因：启动咽期吞咽延迟、单侧或双侧咽缩肌麻痹、舌根运动幅度不足、喉上不