吞咽障碍的评估与治疗

吞咽障碍的评估与治疗吞咽障碍的评估与治疗•吞咽的生理•吞咽的异常•吞咽功能的评估•吞咽障碍的治疗吞咽的生理•口腔期，咽期及食道期•口腔期又可分为口腔准备期和口腔驱动期•吞咽各期可以相互重叠或序列发生口腔准备期•咀嚼及口腔内食物转运•对于液体，在口腔内形成团状•对于固体，与口腔驱动期相互重叠口腔驱动期•将食团从口腔驱动至咽腔。•只有固体食物才在口咽部形成食团•吞咽液体时，咽期随之发生.咽期•喉腔保护•喉部上提•声带闭合•会厌倾斜•呼吸暂停•将食团驱动至食道•舌根部向后挤压•咽部清除机制•食道上括约肌松弛食道上括约肌（UES）•食道上括约肌包括环咽肌、下咽缩肌下部纤维、食道上环形纤维，其中环咽肌是主要成分•环咽肌常常收缩后舒张让食团通过食道上括约肌（UES）松弛机制•环咽肌舒张及张力下降•舌骨喉复合体上抬：通过下颌下肌肉收缩使其上抬，这些肌肉包括：颏舌骨肌，二腹肌前腹，下颌舌骨肌，甲状舌骨肌食道期•蠕动波•食道下括约肌松弛•预防胃食道返流吞咽液体吞咽液体吞咽液体–慢动作吞咽液体–前后位吞咽液体前后位—慢动作进食固体食物•咀嚼并软化食物，准备吞咽。•将食物运送到口咽部，在吞咽前形成食团。•当食物在口咽部集聚的时候咀嚼继续进行。吃香蕉吃饼干吞咽异常：口腔期•食物加工受损•口腔内转运异常•不能将食团保持好，食物在吞咽前漏入咽部或气道吞咽异常：咽期•误吸•吞咽前、吞咽中及吞咽后误吸•临床表现各种各样•咽部食物滞留•转运异常•食道上括约肌功能障碍食道上括约肌功能障碍•不能关闭：少见•不能开放或开放不全•结构性狭窄•功能性•环咽肌失弛缓•下颌下肌群无力侵入喉腔（LaryngealPenetration）侵入喉腔（LaryngealPenetration）误吸（Aspiration）误吸（Aspiration）吞咽后咽部滞留吞咽后咽部滞留吞咽异常：食道期•转运异常•食道下括约肌功能异常•胃食道返流临床评估•详细临床病史•神经系统、消化系统及呼吸系统异常•药物治疗•社会因素•仔细临床检查•头颈部，呼吸系统，颅神经要点：准确诊断对于吞咽障碍康复非常重要！病史注意点•食物粘着•呛咳或咳嗽•流涎•疼痛(吞咽痛)•体重下降•进食习惯改变•发音或讲话改变•胃食道返流症状口咽部异常与食道异常难以鉴别查体注意点•神经及呼吸系统检查•发音及讲话•视诊及触诊•口腔•咽部•颈部•颅神经•咽反射•不能提示吞咽能力•吞咽检查吞咽X线荧光透视检查(VFSS)•评估吞咽功能的重要检查•可以发现吞咽功能的异常•确定安全吞咽的方式•确定治疗方案及代偿性策略Zenker憩室Zenker憩室–斜位像VFSS的优点•吞咽功能的标准检查•侧位及前后位像•微小误吸可以继续检查•不但检查吞咽障碍的现象，还要探讨其机制•误吸的时相及机制，如声门关闭不全等•咽部滞留的原因，如舌根后缩无力等。吞咽电视内窥镜检查•通过经鼻内窥镜使吞咽前后的咽部显像•可以准确确定吞咽后是否存在误吸及咽部滞留.•在吞咽过程中无法显像•不能评估食道及括约肌VFSS检查中的试验•各种食物•控制食团体积•颈部屈曲或旋转•用力吞咽•半卧位吞咽•Mendelsohn法训练•声门上吞咽•液体与固体交替吞咽颈部向健侧旋转颈部向患侧旋转吞咽障碍治疗原则•根据吞咽障碍相应病理生理学机制来制订治疗方案.•通过康复训练来提高活动度，肌力及协调性•吞咽是治疗吞咽困难的最好方法•探讨安全及有效吞咽的方法•预防并发症吞咽障碍训练：间接训练•间接训练是不使用食物的基础训练•颈部牵张•口唇及面颊的运动训练•舌的运动训练•下颌运动训练•冷刺激吞咽障碍训练：间接训练•喉部上举训练（Shaker训练）•气囊扩张法•屏气—发声运动（pushingexercise）•呼吸功能训练•Mendelsohn法训练吞咽障碍训练：直接训练•直接训练是使用食物进行的吞咽功能训练•食物调整•体位调整：半卧位，颈部前屈位（下颌向下头位，chindown），头旋转位颈部前屈位•由于重力作用使食团保持在口腔内•改善食团的控制•扩大会厌谷•降低部分患者误吸发生率吞咽障碍训练：直接训练•预防误吸的吞咽技术•重复吞咽•用力吞咽•声门上方吞咽（supraglotticswallow）•液体与固体交替吞咽•一口量疗效评估•临床指标：进食，体重，呼吸•如果需要的话进行重复VFSS检查•如果患者有进步，调整治疗方案吞咽障碍康复疗效•吞咽障碍康复有效的证据有限，但一些对照研究表明，选择性康复训练可以改善吞咽功能•一些对照研究正在进行Shaker训练•改善食道上括约肌的技术•增强甲状软骨上肌肉的力量，在吞咽时牵拉食道上括约肌张开对照研究已经证实该疗法有效吞咽障碍治疗的新技术•肌电生物反馈•低频电刺激这些技术有效的证据不足神经肌肉电刺激在吞咽功能障碍中的应用颈部肌肉解剖二、颈肌1.颈浅肌群2.颈深肌群②胸锁乳突肌③舌骨上肌群④舌骨下肌群①颈阔肌②中斜角肌③后斜角肌①前斜角肌二、颈肌1.颈浅肌群①颈阔肌属皮肌位于颈侧部浅筋膜内下拉口角②胸锁乳突肌起自胸骨柄锁骨内侧端止于乳突面转向对侧一侧收缩双侧收缩头后仰位于颈侧部颈阔肌深面头歪向同侧④舌骨下肌群舌骨③舌骨上肌群使舌骨和喉随吞咽上下移动下拉下颌骨张口③舌骨上肌群茎突舌骨肌二腹肌下颌舌骨肌颏舌骨肌④舌骨下肌群胸骨舌骨肌肩胛舌骨肌甲状舌骨肌胸骨甲状肌覆盖喉气管甲状腺前方2.颈深肌群后斜角肌中斜角肌止于1肋斜角肌间隙起自颈椎横突前斜角肌止于1肋止于2肋前中斜角肌与一肋围成提1、2肋，助吸气，颈椎侧屈神经肌肉电刺激（NMES）•NMES对于吞咽障碍的疗效有争议，但多数研究是有效的•NMES与常规吞咽障碍训练结合可以增加疗效神经肌肉电刺激（NMES）•颏舌骨肌的运动点位于舌骨上2.1±0.6cm，距离正中线0.8±0.3cm•下颌舌骨肌和二腹肌前腹的运动点位于舌骨上2.3±0.6cm，距离中线2.2±0.6cm•甲状舌骨肌的运动点位于甲状软骨上角的外下方神经肌肉电刺激（NMES）•喉部区域放置电极进行电刺激由于刺激胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌，导致舌骨喉复合体下降，从而不利于吞咽功能的恢复•一般情况下，进行NMDS时电极要放在舌骨上面神经肌肉电刺激（NMES）•下列两种情况下电极可放置在舌骨下喉部区域：①只进行感运动神经电刺激，不进行•运动觉神经电刺激•②在电刺激的同时进行用力吞咽，创造一种抗阻训练模式