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围手术期处理定义：从病人因需要手术治疗而入院到出院为止(Doland’s医学词典1981.）从确定手术治疗起，到与手术有关的治疗结束第一节手术前准备一、术前估计(一)病情估计：病史、查体、辅助检查(二)病人耐受性估计1.耐受力良好一般准备即可2.耐受力不良特殊准备,改善后方可(三)手术时机、方案估计1.手术预案：麻醉、切口、术式、术中对策2.手术时间：急诊、限期、择期二、一般准备(一)心理准备1.病人方面(病人和家属谈话)2.医护人员方面(二)生理准备1.适应性锻炼（禁烟、咳痰、大小便）2.配血与补液(血型、输血前四项、乙肝等）(糖、蛋白质、电解质、维生素）3.胃肠道准备（饮食与肠道准备：术前12h禁食、4h禁水、上胃管、必要时洗胃、灌肠）一般术前一日应行清洁灌肠结直肠手术需行清洁灌肠术前2~3日每晚一次手术当日晨起一次；术前3天开始口服肠道杀菌剂（如氟哌酸每次0.2，每日3次甲硝唑0.2，每日3次)同时服用K类维生素4.预防性应用抗生素的指征(1)涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；(2)肠道手术；(3)癌肿手术和血管手术；(4)创伤并污染、清创时间长或难以彻底清创者；(5)操作时间长的大手术；(6)营养不良、全身情况差、或接受激素抗代谢药物治疗者需手术时；(7)需留置人造物品与脏器移植的手术。5.手术区皮肤准备（方法与范围）6.其它（镇静、麻醉前用药、遇发热或妇女经期应延缓手术）三、特殊准备(一)营养不良与水电酸碱平衡紊乱白蛋白30g/L(二)高血压（要求〈21.3/13.3kPa，160/100mmHg)(三)心脏病(四)肺部疾病(五)肝脏疾病(六)肾脏疾病(七)糖尿病(八)凝血障碍心脏病1纠正水电失衡2纠正贫血3纠正心律失常4急性心梗：6月内不择期手术5心衰:控制4周后手术•肺部疾病（呼吸功能不全）1应用支气管扩张剂2蒸汽雾化吸入3控制急、慢性感染4注意麻醉前给药（阿托品等）肝脏疾病•给予高糖、蛋白质•少量多次给新鲜血•补充维生素（K类、B、C)•营养不良、腹水、黄疸、急性肝炎不宜择期手术肾脏疾病•功能重度损害者需透析后手术•糖尿病•术前2~3天改口服降糖药为注射胰岛素•纠正水、电解质和酸中毒•预防控、制感染•控制血糖5.6～11.2mmol/l、尿糖+～++第二节手术后处理一.常规处理1术后医嘱及时、准确、全面。（物品标签）2监测生命体征；出入量；中心静脉压；心电监护等。3物品准备医疗物品；生活物品。4加强沟通。二、体位（根据不同麻醉与手术选择）全麻未醒：平卧蛛网膜下腔麻醉：平卧12小时硬膜外、局麻：根据术式及病情定颈胸手术：高半坐位卧式腹部手术：低半坐位卧式脊柱或臀部手术：俯或仰卧位三、饮食与补液(一)非腹部手术(麻醉、手术大小等决定)局麻、小手术：术后即可进食蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻：3-6h全麻：清醒、无恶心呕吐后可进食(二)腹部手术胃肠手术待肛门排气后进流质四、活动与起床(一)发热（升高正常的1度左右,过高应考虑感染）(二)疼痛(三)腹胀(四)恶心呕吐(五)呃逆(六)尿潴留(七)神经外科病人神志、瞳孔、肢体功能变化五、常见术后不适症状的处理六、引流物的处理(一)体腔引流物1.胸腔引流物2.腹腔引流物(二)空腔脏器引流物1.胃管(3天左右,肛门排气)2.T管(14天左右)3.尿管(三)脑、脊髓术后引流七、缝线拆除与切口愈合等级缝线的拆除时间头、面、颈部、下腹部、会阴部6~7日胸部、上腹部、背部、臀部7~9日四肢10~12日减张线14日切口分类①清洁切口，用“Ⅰ”代表(甲状腺手术)②可能污染切口，用“Ⅱ”代表(胃手术)③污染切口，用“Ⅲ”代表(阑尾穿孔)切口愈合等级也有三级①甲级愈合，用“甲”字代表②乙级愈合，用“乙”字代表③丙级愈合，用“丙”字代表，第三节手术后并发症的防治一、切口并发症(原因、诊断、防治)(一)切口感染原因：消毒不严，血肿形成，异物局部血供不良，抵抗力弱诊断：3--4日后，切口疼痛加重，体温高局部红肿热痛，白细胞高防治：严格无菌技术，严格止血，加强围手术期处理(二)切口裂开原因：营养不良，切口缝合缺陷腹内压突然增高诊断：一周左右,腹部突然用力时切口痛和突然松开,肠或网膜膨出,流淡红血水防治:减张缝合,无张力缝合,解除腹胀咳嗽时平卧,腹部加压包扎二、手术后出血原因:止血不彻底,创面渗血,痉挛小动脉端舒张,结扎线脱落诊断:引流管血100ml/h,切开敷料渗湿出血表现。B超、腹穿。神经外科病人术后意识、瞳孔、肢体功能变化，及时CT复查。治疗:再次手术止血三、术后感染(一)肺部感染与肺不张原因:大手术后呼吸受限,吸烟,老年急慢性呼吸道感染诊断:发热,呼吸心率快,肺部罗音,X线检查异常,白细胞增高防治:练习深呼吸，术后避免限制呼吸的固定，鼓励咳嗽，减少气管内分泌•（二）腹腔脓肿和腹膜炎•原因：清洗不彻底、引流不畅、残余感染、抵抗力低等。•表现：发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。•诊断：病史、体征、B超、CT。•处理：B超、CT定位后穿刺置管引流；必要时开腹引流；应用抗菌素。（三）尿路感染原因：尿潴留诊断：（膀胱炎，急性肾盂肾炎）防治：防止尿潴留，合理应用抗生素（四）真菌感染长期应用广谱抗菌素所致五、急性胃扩张六、下肢深静脉血栓形成七、其它组织修复与创伤愈合一、定义：组织修复或创伤愈合是指外伤或其他疾病过程造成组织损伤或缺损（如伤口、创面等）后，局部组织通过增生或再生方式来进行修补的一系列病理生理过程。二、创伤愈合的基本病理生理过程：（一）炎症反应期发生于伤后即刻至48小时受创组织水肿、变性、坏死、溶解、消除等。机体释放多种因子调控炎症反应，影响后期肉芽、胶原形成，为后期修复打基础。（二）肉芽组织增生期伤后第3天开始炎症反应消退，组织修复细胞增生，创面出现肉芽组织和表皮细胞增生移行。肉芽组织填充创面，成纤维细胞增生，为再上皮化，瘢痕形成创造条件。（三）瘢痕形成期软组织创伤修复的最终结局之一。缺损少、对合好、无感染创面、伤后2~3周完成修复（愈合）。瘢痕划线样，对功能无影响。缺损大、对合差、有感染创面需4~5周或更长时间才形成瘢痕，瘢痕范围广，可能对功能产生影响。三、创伤愈合的基本类型：（一）一期愈合（直接愈合）发生于组织缺损少，创缘整齐，无感染，经过缝合或粘合的手术切口。伤后一周，胶原纤维可跨过伤口，将伤口连接（为什么术后一周拆线）线状瘢痕（二）二期愈合（间接愈合）伤口边缘分离，创面未能严密对合的开放性伤口所经历的愈合过程。肉芽组织填充——新生上皮覆盖。愈合需4~5周或更长。（三）痂下愈合特殊条件下伤口修复愈合方式。伤口表面体液、血液、坏死脱落物干后形成硬痂下的二期愈合，较无痂创面愈合慢。保护创面硬痂的两面性阻碍引流-诱发感染-延迟愈合四、影响伤口愈口的主要因素：（一）全身因素年龄因素低血容量休克或严重贫血、低蛋白血症全身疾病、糖尿病、动脉粥样硬化细胞毒性药物和放射治疗类固醇抗炎药物神经内分泌和免疫反应（二）局部因素伤道内异物伤口内坏死、失活组织和凝血块局部感染血肿和死腔局部血液供应障碍局部固定不良局部用药创面局部外环境