急性尿潴留诊断治疗指南

急性尿潴留诊断治疗指南一、概述（一）定义急性尿潴留（acuteurinaryretention,AUR）是指急性发生的膀胱胀满而无法排尿，常伴随由于明显尿意而引起的疼痛和焦虑，严重影响患者的生活质量。急性尿潴留可分为诱发性（precipitated）AUR和自发性AUR。常见AUR的诱因包括：全麻或区域麻醉，过量液体摄入，膀胱过度充盈，尿路感染，前列腺炎症，饮酒过量，使用拟交感神经药或抗胆碱能神经药等。自发性AUR常无明显诱因。（二）流行病学男性AUR的发生率明显高于女性，可超过女性10倍以上。在男性中以老年男性发生率高，其中70-79岁老年男性10％在五年内发生AUR，80-89岁老年男性30％在五年内发生AUR，而40-49岁男性只有1.6％在五年内发生AUR。65％AUR是由于前列腺增生引起的，在PLESS研究中，前列腺增生者AUR发生率为18/1000人年。女性AUR常有潜在的神经性因素。儿童很少发生AUR，通常是由于感染或手术麻醉引起。（三）病因1.梗阻性因素：机械性梗阻（如尿道狭窄、血块或结石堵塞）或动力性梗阻（如α－肾上腺素能活性增加，前列腺炎症）导致的尿流阻力增加。2.神经性因素：膀胱感觉或运动神经受损（如盆腔手术，多发性硬化，脊髓损伤，糖尿病等引起）。3.肌源性因素：膀胱过度充盈（如麻醉，饮酒过量）。（四）病理生理AUR的病理生理机制目前尚不明确，现认为主要由以下几个因素参与：前列腺梗死，α－肾上腺素能活性，前列腺间质/上皮比例下降，神经递质调控和前列腺炎症等。参考文献1.FitzpatrickJ,KirbyR.Managementofacuteurinaryretention[J].BJUInt,2006,97(Suppl2):16–20.2.KaplanS,WeinA,StaskinR,RoehrbornC,etal.Urinaryretentionandpostvoidresidualurineinmen:separatingtruthfromtradition[J].JUrol,2008,180:47–54.3.ChoongS,EmbertonM.Acuteurinaryretention[J].BJUInt,2000,85:186–201.4.EmbertonM,CornelE,BassiP,etal.Benignprostatichyperplasiaasaprogressivedisease:aguidetotheriskfactorsandoptionsformedicalmanagement[J].IntJClinPract,2008,62:1076–86.5.EmbertonM,FitzpatrickJ.TheReten-Worldsurveyofthemanagementofacuteurinaryretention:preliminaryresults.BJUInt2008;101(Suppl3):27–32.6.TuncelA,UzunB,EruyarT,KarabulutE,SeckinS,AtanA.Doprostaticinfarction,prostaticinflammationandprostatemorphologyplayaroleinacuteurinaryretention?EurUrol2005;48:277–84.7.MishraV,AllenD,NicolaouC,etal.Doesintraprostaticinflammationhavearoleinthepathogenesisandprogressionofbenignprostatichyperplasia?BJUInt2007;100:327–31.二、急性尿潴留的诊断急性尿潴留发病突然，患者膀胱内胀满尿液却不能排出，十分痛苦。发生急性尿潴留的病因主要包括梗阻性、神经源性和肌源性三大类，通过详细的病史询问和体格检查，配合相应的实验室检查和辅助检查，可明确病因及诊断，为后续治疗提供依据。（一）基本检查l、病史询问(推荐)(1)有无下尿路症状及其特点、持续时间、伴随症状。(2)发生急性尿潴留前的手术史、外伤史，尤其是下腹部、盆腔、会阴、直肠、尿道、脊柱等的外伤、手术史；经尿道行导尿、膀胱尿道镜检、尿道扩张等有创检查、治疗史。(3)既往史询问还应注意：既往尿潴留，充溢性尿失禁，血尿，下尿路感染，尿道狭窄，尿路结石，尿道排泄物性状如结石、乳糜凝块、组织块等，近期性交，腹痛或腹胀，便秘，便血，休克，糖尿病，神经系统疾病，全身症状等病史。男性患者还应注意询问有无前列腺增生及其国际前列腺症状评分(IPSS)和生活质量评分(QOL)，急性前列腺炎，包茎等病史。女性患者还应注意产后尿潴留、有无盆腔炎，盆腔压迫性疾病如子宫肌瘤、卵巢囊肿等，盆腔脏器脱垂如子宫脱垂、阴道前或后壁脱垂等，痛经，处女膜闭锁，阴道分泌物性状等病史。(4)询问用药史，了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱及其出口功能的药物，常见的有肌松剂如手术时麻醉用药、黄酮哌酯等，M受体阻滞剂如阿托品、莨菪碱类、托特罗定等，α受体激动剂如麻黄碱、盐酸米多君。其他药物如抗抑郁药、抗组胺药、解热镇痛药、抗心律失常药、抗高血压药、阿片类镇痛药、汞性利尿剂等亦可导致尿潴留。2、体格检查(推荐)(1)全身检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命征，注意神志、发育、营养状况、步态、体位、有无贫血或浮肿等。(2)局部及泌尿生殖系统检查：视诊：除特别肥胖外，多能在耻骨上区见到过度膨胀的膀胱；部分患者可见充溢性尿失禁、尿道外口狭窄；有的还可见会阴、外生殖器或尿道口及其周围的湿疹、出血、血肿或淤血、肿物、手术疤痕等。此外，男性患者可见包茎或包皮嵌顿、包皮口狭窄，女性患者可有盆腔脏器脱垂、处女膜闭锁等。触诊：下腹部耻骨上区可触及胀大的膀胱，除部分神经源性膀胱外，压之有疼痛及尿意感。长期慢性肾后性梗阻可导致病肾重度积水，可在肋缘下触及增大的肾脏。阴茎体部尿道结石或疤痕亦可触及。尿道口或阴道肿物亦可触及。注意腹部其他包块情况，如应甄别下腹部及盆腔肿物的性状及其可能的来源如膀胱巨大肿瘤、肠道肿瘤、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，必要时采取双合诊。注意粪便团块。叩诊：胀大的膀胱在耻骨上区叩诊为浊音，有时可胀至脐平。移动性浊音可判断有无腹水，应在排空膀胱尿液后进行。（3）直肠指诊：最好在膀胱排空后进行。直肠指诊可了解肛门括约肌张力情况、肛管感觉、骨盆肌随意收缩等，直肠内有无肿瘤或粪块。对男性患者，还可了解是否存在前列腺增生、前列腺癌、前列腺脓肿等。（4）神经系统检查：排尿活动是在神经系统调控下完成的，涉及到脑干以上中枢神经、脊髓中枢、外周植物神经及躯干神经、膀胱及尿道神经受体与递质等，因此详尽的神经系统检查有助于区分有无合并神经源性膀胱。临床常作跖反射、踝反射、提睾反射、球海绵体肌反射、肛反射、腹壁反射、鞍区及下肢感觉、下肢运动等检查，必要时请神经科医师协助。3、尿常规(推荐)尿常规可以了解患者是否有血尿、脓尿、蛋白尿及尿糖等。4、超声检查(推荐)经腹部超声检查可以了解泌尿系统有无积水或扩张、结石、占位性病变等，男性患者的前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度等。同时还可以了解泌尿系统以外的其他病变如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。此外，在患者急性尿潴留解除、能自行排尿后，可行B超残余尿量测定。（二）根据初始评估的结果，部分患者需要进一步检查1、肾功能(可选择)因膀胱出口梗阻可以引起肾积水、输尿管扩张返流等，最终导致肾功能损害，血肌酐升高，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。2、血糖(可选择)糖尿病性周围神经病变可导致糖尿病性膀胱，血糖尤其是空腹血糖检查有助于明确糖尿病诊断。3、血电解质(可选择)低钾血症、低钠血症亦可导致尿潴留，对怀疑有电解质紊乱者建议选择此检查。4.血清PSA(可选择)前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎都可能使血清PSA升高。急性尿潴留、留置导尿、泌尿系感染、前列腺穿刺、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值测定。5、排尿日记(可选择)在急性尿潴留解除、能自行排尿后，如患者以下尿路症状为主要临床表现，记录连续3天的排尿日记有助于了解患者的排尿情况，对夜尿鉴别亦有帮助。6、尿流率检查(可选择)在急性尿潴留解除、拔除导尿管后方可检查，最大尿流率(Qmax)最为重要，但Qmax减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，还需结合其他检查，必要时行尿动力学检查。Qmax在尿量为150-200ml时进行检查较为准确，必要时可重复检查。7、尿动力学检查(可选择)对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查，结合其它相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。8、尿道膀胱镜检查(可选择)怀疑尿道狭窄、膀胱尿道结石、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。9、尿道造影(可选择)怀疑尿道狭窄时建议此项检查。10、计算机体层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)(可选择)在超声检查不能明确下腹部或盆腔肿物性质时，CT或MRI检查是重要的补充。当怀疑神经源性膀胱时，CT或MRI检查则有助于明确中枢神经系统如脑或脊髓病变。（三）不推荐检查项目静脉尿路造影(intravenousurography,IVU)检查：主要是为了了解上尿路情况，对膀胱尿道等下尿路情况提供的信息较少，不做推荐。（四）AUR患者初始评估小结1、推荐检查项目①病史询问②体格检查③尿常规④超声检查2、可选择性检查项目①肾功能②血糖③血电解质④血清PSA⑤排尿日记⑥尿流率⑦尿动力学检查⑧尿道膀胱镜检查⑨尿道造影⑩计算机体层扫描或磁共振成像3．不推荐检查项目静脉尿路造影参考文献1.FitzpatrickJM,KirbyRS.Managementofacuteurinaryretention.BJUInt,2006;97(Suppl2):16–22.2.KaplanSA,WeinAJ,StaskinDR,etal.Urinaryretentionandpostvoidresidualurineinmen:separatingtruthfromtradition.JUrol,2008;180(1):47–54.3.EmbertonM,FitzpatrickJM.TheReten-Worldsurveyofthemanagementofacuteurinaryretention:preliminaryresults.BJUInt,2008;101(Suppl3):27–32.4.KalejaiyeO,SpeakmanMJ.ManagementofAcuteandChronicRetentioninMen.EurUrol,2009(Suppl8)：523-529.5.SeliusBA,SubediR.UrinaryRetentioninAdults:DiagnosisandInitialManagement.AmFamPhysician,2008;77(5):643-650.6.ThorneMB,Geraci,SA.AcuteUrinaryRetentioninElderlyMen.AmJMed,2009;122(9):815-819.7.何梓铭,良性前列腺增生诊断.见:吴阶平主编,《吴阶平泌尿外科学》,济南:山东科技出版社,2004:1148-1149.8.张克勤,史本康,王海新,等.超声测定前列腺的膀胱内突入对急性尿潴留的评价.临床泌尿外科杂志,2006(7):484-486.9.BhargavaS,CandaAE,ChappleCR.Arationalapproachtobenignprostatichyperplasiaevaluation:recentadvances.CurrOpinUrol,2004;14(1):1-6.三、急性尿潴留的治疗（一）病因治疗AUR需要急诊处理，应立即解决尿液引流。因此，除了急诊可解除的病因外，如尿道结石或血块堵塞、包茎引起的尿道外口狭窄，包皮嵌顿等，其他病因导致的AUR可在