泌尿系损伤诊断治疗指南

泌尿系损伤诊断治疗指南第一节尿道损伤诊断治疗指南一、损伤的类型和机制二、诊断三、治疗四、特殊类型的尿道损伤五、并发症第二节肾损伤诊断治疗指南一、概述二、损伤原因三、分类四、诊断五、治疗六、观察及随访七、并发症及处理附录1创伤院内评分一、简明损伤定级法二、损伤严重度评分法附录2火器伤一、概述二、肾火器伤第一节尿道损伤诊断治疗指南一、损伤的类型和机制男性尿道以尿生殖膈为界分为前后尿道，后尿道包括前列腺部尿道和膜部尿道。1．后尿道损伤男性后尿道位置相对固定，易受到外力发生损伤。男性后尿道损伤的致伤原因主要为骨盆骨折引起的尿道损伤，后尿道损伤致伤原因有：（1）钝性损伤：主要为与骨盆骨折有关的尿道损伤(pelvicfractureurethraldistractiondefect,PFUDD)，发生原因包括交通事故、高空坠落、工业事故等，骨盆骨折的发生率为10/10万，而PFUDD为骨盆骨折的2.5%～10%[1]。在此类损伤中尿道的单独损伤很少，多合并骨盆骨折和其他脏器的损伤，因此骨盆骨折尿道损伤时要注意其他脏器的损伤[2]。（2）医源性损伤：发生于尿道内器械操作或手术，通常为部分尿道撕裂，近年来随着TURP、前列腺癌根治术等手术的增加，后尿道损伤及狭窄有一定的发生率[3]。（3）穿通性损伤：枪伤、刀刺伤。2.前尿道损伤前尿道损伤的致伤原因主要为以下一些类型：（1）钝性损伤：绝大多数的前尿道损伤是由跌落、打击或交通意外引起。与后尿道损伤不同的是它们很少伴有骨盆骨折。其中以骑跨伤较为常见，致伤的原因是会阴部遭到撞击或会阴部撞击到硬物上，将球部尿道挤压在耻骨联合的下缘所致。（2）医源性损伤：各种经尿道内镜的使用均有可能导致不同程度的尿道损伤、甚至安置气囊（保留）尿管也可导致尿道损伤。（3）开放性损伤：主要见于枪伤，阴茎部尿道和球部尿道的发生率相似。损伤可以伴有睾丸或直肠的损伤[4]。其次的原因是刺伤和截断伤。（4）性交时损伤：一些性交时阴茎海绵体折断伤的患者会伴有尿道海绵体的损伤。发生几率大约是20%的阴茎海绵体折断伤伴有尿道的损伤[5]。（5）缺血性损伤：一些使用阴茎夹控制尿失禁的截瘫患者由于阴茎感觉的降低和缺失会引起阴茎和尿道的缺血性损害。3.尿道损伤的分类（表1，表2）表1Goldman分类[6]分类描述I后尿道被拉伸但无破裂II后尿道位于尿生殖膈上的部分断裂III损伤同时累及尿生殖膈上下的前后尿道，两者同时出现部分或完全性的断裂。IV膀胱损伤延伸到后尿道IVa后尿道损伤同时伴膀胱底部的损伤V部分或完全性的前尿道损伤表2欧洲泌尿外科协会分类分类描述I牵拉伤，尿道造影示尿道延长但无造影剂渗出II挫伤，尿道口有滴血，尿道造影无造影剂渗出III前后尿道部分断裂，在尿道或膀胱附近损伤部位造影剂渗出,但造影剂可进入膀胱。IV前尿道完全断裂，损伤部位造影剂渗出，无法显示近端尿道和膀胱V后尿道完全断裂，损伤部位造影剂渗出，无法显示膀胱VI后尿道完全或部分断裂合并膀胱颈或阴道撕裂伤二、诊断在诊断尿道损伤时应注意解决以下问题［7］：①是否有尿道损伤；②确定尿道损伤的部位；③确定尿道损伤的程度；④有无合并其他脏器损伤。1.临床表现大多数患者有生殖器损伤、会阴部外伤、骨盆骨折或医源性损伤等病史，当出现尿道外口出血、尿潴留、尿外渗等临床体征及表现时，应首先考虑尿道损伤。1.（1）尿道外口出血见于约37%～93％后尿道损伤和至少75％前尿道损伤的患者［8,9］。尽管无特异性，尿道外口出血仍作为提示尿道损伤的首要指征。尿道出血程度和尿道损伤严重程度不一定一致。如尿道粘膜挫伤或尿道壁小部分撕裂可伴发大量出血，而尿道完全断裂则可能仅有少量出血［10］。（2）阴道口出血：超过80％的女性患者因骨盆骨折造成尿道损伤可出现阴道口出血［11］。（3）排尿困难或尿潴留：排尿困难程度与尿道损伤程度有关。尿道轻度挫伤的患者可不表现为排尿困难，仅仅表现为尿痛；尿道严重挫伤或破裂的患者由于局部水肿、疼痛、尿道括约肌痉挛及尿外渗等则可表现为排尿困难或尿潴留；尿道完全断裂的患者由于尿道的连续性被破坏，而膀胱颈部又保持完整时亦可表现为尿潴留。（4）疼痛：受伤局部可有疼痛及压痛。前尿道损伤者，排尿时疼痛加重并向阴茎头及会阴部放射。后尿道损伤疼痛可放射至肛门周围、耻骨后及下腹部。（5）局部血肿：骑跨伤时常在会阴部、阴囊处出现血肿及皮下淤斑、肿胀等。（6）尿外渗：尿道破裂或断裂后可发生尿外渗，尿外渗的范围因损伤的部位不同而各异［12］。①阴茎部尿道损伤：局限于Buck筋膜内，表现为阴茎肿胀，合并出血时呈紫褐色。Buck's筋膜破裂时尿外渗的范围与球部尿道损伤尿外渗范围相同。②球部尿道损伤：尿外渗进入会阴浅筋膜与尿生殖膈形成的会阴浅袋，并可向下腹部蔓延，表现为阴茎、阴囊、会阴及下腹部肿胀。③膜部尿道损伤：尿外渗可聚积于尿生殖膈上下筋膜之间。膜部尿道损伤同时合并尿生殖膈下筋膜破裂，尿外渗至会阴浅袋，表现与球部尿道损伤相同。合并尿生殖膈上破裂，尿外渗至膀胱周围，向上沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延，可表现为腹膜刺激症状，合并感染时可出现全身中毒症状。如尿生殖膈上下筋膜完全破裂，尿外渗可以向深浅两个方向蔓延。④前列腺部尿道损伤：尿外渗于膀胱周围，向上可沿腹膜外及腹膜后间隙蔓延。⑤女性发生严重骨盆骨折时，阴唇肿胀提示可能存在尿道损伤。（7）休克：严重尿道损伤，特别是骨盆骨折后尿道断裂或合并其他内脏损伤者，常发生休克，其中后尿道损伤合并休克者为40%左右［13］。2.体格检查（1）直肠指诊：对确定尿道损伤的部位、程度及是否合并直肠损伤等方面可提供重要线索，是一项重要的检查。后尿道断裂时前列腺向上移位，有浮动感；如前列腺位置仍较固定，多提示尿道未完全断裂。但有时因为骨盆骨折引起的盆腔血肿常常干扰较小前列腺的触诊，尤其在较年轻的男性患者［14］，触诊时常触及血肿，而前列腺触诊不清［15］。此外，直肠指诊是直肠损伤重要的筛查手段。检查时手指应沿直肠壁环形触诊一周以发现损伤部位；如指套染血或有血性尿液溢出时，说明直肠有损伤或有尿道、直肠贯通可能。（2）诊断性导尿：仍有争议，因它可使部分性裂伤成为完全断裂、加重出血，并易造成血肿继发感染。但目前临床仍有使用，因为对于部分性裂伤的患者若一次试插成功则可免于手术。应用诊断性导尿应注意以下几点：①严格无菌条件下选用较软的导尿管轻柔缓慢的插入；②一旦导尿成功，应固定好导尿管并留置，切勿轻率拔出；③如导尿失败，不可反复试插；④如尿道完全断裂，不宜使用。3.实验室检查后尿道损伤常因骨盆骨折引起，易伴有盆腔静脉破裂而引起严重出血，导致出血性休克，应行全血细胞计数、血红蛋白检测等检查，如连续检查发现其指标进行性下降，常提示持续性出血，需要及时手术。试插导尿管成功或手术后留置尿管，早期导出的尿液应做细菌培养，以确定是否已有感染及指导术后抗生素应用。4.影像学检查（1）逆行尿道造影（推荐），此检查被认为是评估尿道损伤较好的方法［16,17］。如有骨盆骨折时，应先摄平片，了解骨盆骨折情况及是否存在结石等异物。行尿道造影时，取30°斜位摄片。如尿道显影而无造影剂外溢，提示尿道挫伤或轻微裂伤；如尿道显影，造影剂能进入膀胱，并有尿道周围造影剂外溢，提示尿道部分裂伤；如造影剂未进入近端尿道而大量外溢，则提示尿道断裂。（2）超声（不推荐）在尿道损伤的初期评估中作为常规方法，但在耻骨上膀胱造瘘时可用于确定盆腔血肿和前列腺的位置及引导穿刺。（3）CT和MRI（不推荐）不推荐用于尿道损伤的初期评估，但对观察严重损伤后骨盆变形的解剖情况和相关脏器（膀胱、肾脏、腹腔内器官等）的损伤程度有重要意义。5.内镜检查（可选择）在有条件的医院可以考虑对球部尿道损伤的男性患者行尿道镜检查，对尿道部分断裂者可行尿道会师术，使诊断与治疗融为一体。但是在骨盆骨折导致的后尿道损伤的早期不推荐采用，因为它有可能使部分裂伤变为完全断裂，加重损伤或耽误休克的救治。女性患者尿道较短，可试行尿道镜检查以判断是否存在尿道损伤及损伤的程度（可选择）［11］。6.合并伤相关检查对严重创伤致尿道损伤的患者，检查时应注意其他脏器的合并损伤，注意观察患者的生命体征，必要时行腹部及盆腔超声、CT、MRI等检查以防止漏诊重要脏器损伤而危及患者的生命。三、治疗1．后尿道损伤的治疗处理原则：防治休克、感染及并发症，引流外渗尿液，争取早期恢复尿道的连续性。治疗方法：注意病人的生命体征，后尿道损伤常合并骨盆骨折和其他腹腔脏器损伤，防治休克、感染及处理其他脏器的损伤、骨盆骨折是首要任务[18]。（1）留置导尿管（可选择）：损伤不严重可试行放置导尿管，如成功则留置导尿管可以持续引流尿液[19]。（2）耻骨上膀胱造瘘术[18,22]（推荐）：损伤尿道渗出的血液或尿液可产生炎症反应，易感染，进一步可发展形成脓肿，沿着筋膜感染扩散可以进入腹部、胸部、会阴和大腿。感染潜在的后遗症有尿道皮肤瘘、尿道周围憩室等，少见的有坏死性筋膜炎。尽早诊断、适合的尿液引流并应用抗生素可以减少上述并发症的发生[18,22]。耻骨上膀胱造瘘是一种简单的减少创伤部位尿液渗出的方法，可以避免尿道操作，减少尿道的进一步损伤。（3）手术治疗：严重损伤合并有以下情况应立即进行开放性手术治疗：有开放的伤口进行清创，骨折需要处理，合并其他脏器的损伤等，可同时进行尿道损伤的手术治疗。1）尿道会师术（可选择）[20,21,22,23,24]尿道损伤不严重或者在合并伤需要立即开放性手术进行的同时可以进行尿道会师术。采用截石位或半卧位，切开膀胱，经尿道外口插入金属探条，食指经膀胱插入后尿道，与金属探条尖端会师，并引导金属探条进入膀胱,再在探条引导下留置尿管。还可以采用内镜下尿道会师术，经尿道外口采用输尿管镜或膀胱尿道镜，置入导丝进入膀胱，再沿导丝留置尿管，必要时可以打开膀胱进行引导。优点为可以早期恢复尿道的连续性，可以缩短损伤尿道分离的长度，有利于尿道的恢复，一定程度降低远期尿道狭窄的发生率,并降低后期尿道狭窄的手术难度。2）早期尿道吻合术(anastomosisoftheposteriorurethra)（不推荐）：因血肿、水肿使组织结构分辨困难，使得外科手术对位缝合困难，使得尿道狭窄、尿失禁、勃起功能障碍发生率高于二期手术[20，22]。2．前尿道损伤的处理（1）钝性前尿道损伤：不完全性的尿道断裂可以采用耻骨上膀胱造瘘或尿道安置尿管的方法处理[25,26]（推荐）。耻骨上膀胱造瘘的优点是它不仅起到了转流尿液的作用，而且它避免了尿道操作可能造成的对尿道损伤的影响[27]；而且对于后期的诊断和治疗的开展它都可起到一定的作用。如果患者的膀胱不充盈，在耻骨上不容易扪及的情况下，可以运用B超引导下进行穿刺造瘘或者开放造瘘。造瘘或安置尿管数周后待尿道损伤愈合后进行排尿性尿道造影，如果排尿正常且没有尿液外渗就可拔除造瘘管。对于完全性的前尿道断裂，可以采用膀胱造瘘[26]（推荐）或一期手术修复（可选择）的方法处理。由于钝性前尿道损伤往往伴有尿道海绵体较重的挫伤，这使得在急性期进行手术存在较多困难（例如对需保留组织和需切除组织的鉴别和区分等）。因此，急诊或早期尿道成形术也许并不优于延期手术治疗，该情况下进行简单的耻骨上膀胱造瘘也许更为适宜。而且在尿道部分断裂的患者中，有50%的患者在造瘘后尿道内腔得到了自行修复而无需进一步处理[26，28]。对于采用耻骨上膀胱造瘘处理的患者，当患者的并发伤恢复，尿道损伤稳定后，就可以运用尿道造影等影像学检查对患者的尿道情况进行详细的评估并进一步制定尿道修复重建的计划。前尿道损伤潜在的主要并发症有尿道狭窄和感染。尿液外渗可能会形成脓肿，而感染会顺着筋膜间隙扩散。感染和脓肿最终可能形成尿道皮肤瘘、尿道周围憩室，少数严重的感染会引起坏死性筋膜炎。早期的尿液分流和合理的抗生素运用可以降低感染的发生率。（2）开放性前尿道损伤：由于刀刺伤、枪伤和狗咬伤导致的开放性前尿道损伤需要进行急诊的手术清创和探查（推荐）。在手术中对尿道损伤情况进行评估并酌情进行修复，一般情况下修复后的狭窄发生率约15%[29