疼痛概论和疼痛治疗

疼痛概论和疼痛治疗医学事务部CN-0975-V1-09162目录NO.1疼痛的定义、发生机制、分类及评估NO.2疼痛的药物治疗NO.3慢性非癌痛及重点指南介绍CN-0975-V1-09163CN-0975-V1-09164...华佗用刀割那骨头，发出“嘎吱嘎吱”的声音。旁边的人看了有的用手捂住了眼睛，有的吓得变了脸色，而关羽却照样有说有笑，一边饮酒，一边下棋，好像一点也不痛。关云长刮骨疗伤CN-0975-V1-09165疼痛的定义疼痛的发生机制疼痛的分类疼痛的评估NO.1疼痛的定义、发生机制、分类及评估CN-0975-V1-09166疼痛的定义*世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会(internationalassociationforthestudyofpain,IASP，1986年)的定义-疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验-疼痛是一种主观感受•病人说痛，就是痛•病人说有多痛，就有多痛——MargoMcCaffery,1968CN-0975-V1-09167疼痛－第五大生命指征呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛“消除疼痛是患者的基本人权”2“慢性疼痛是一类疾病”31.1995年美国疼痛学会提出2.2000欧洲疼痛大会和2001年亚太地区疼痛论坛上提出3.2002年第10届IASP大会专家共识将疼痛列入五大生命指征1CN-0975-V1-09168疼痛对机体的影响精神情绪反应-急性：兴奋、焦虑-慢性：抑郁、淡漠、反应迟钝神经内分泌及代谢(应激反应)-激素释放：儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADH-负氮平衡：分解类激素↑，合成类激素↓-水钠潴留-糖原分解加强：血糖、酮体、乳酸↑心血管系统-交感NS兴奋：血压↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧-深部剧痛可兴奋副交感神经-活动受限，血液粘滞呼吸系统-肌张力↑，膈肌功能↓，肺顺应性↓-呼吸浅快，通气/血流比↓，低氧血症-不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎消化系统-恶心、呕吐-消化功能障碍泌尿系统-膀胱尿道排尿无力-反射性肾血管收缩，垂体ADH↑，尿量↓-尿路感染骨骼肌肉系统-诱发肌肉痉挛-交感神经活性↑，末梢伤害感受器敏感性↑-痛觉过敏或异常疼痛免疫系统-免疫力下降-肿瘤扩散凝血系统(高凝状态)-血小板粘附功能增强-纤溶功能减弱CN-0975-V1-09169上个月经历疼痛的成年人调查从2002年开始，通过互联网进行调研。信息采集时间为2008年5-7月法国、德国、意大利、西班牙、英国欧盟主要五国患病率LangleyP,etal.JournalofMedicalEconomics.2010,13(4):662–72.欧盟主要5国上个月经历疼痛的成年人重度痛中度痛轻度痛CN-0975-V1-091610慢性疼痛患者疼痛控制不佳图表显示活动引起的疼痛及药物无法缓解疼痛的比例在欧洲16个国家和地区进行的近5万成年人慢性疼痛调查：-80%的慢性疼痛病人经历过由于活动引起疼痛-正在使用止痛药物治疗的患者中有64％的人报告说他们的药物控制疼痛不足BreivikH,etal.EurJPain2006;10:287–333.0CN-0975-V1-091611神经系统疼痛发生机制镇痛作用机制NO.1疼痛的定义、发生机制、分类及评估疼痛的定义疼痛的发生机制疼痛的分类疼痛的评估CN-0975-V1-091612神经系统大脑小脑脊髓肋间神经肋下神经腰丛骶丛股神经阴部神经坐骨神经股神经肌支隐神经胫神经腓浅神经腓深神经腓总神经尺神经髂腹下神经正中神经桡神经肌皮神经臂丛闭孔神经生殖股神经神经系统中枢神经系统周围神经系统脑脊髓内脏神经躯体神经感觉神经(传入神经)运动神经(传出神经)交感神经副交感神经传入神经传出神经CN-0975-V1-091613神经元根据功能和传导方向，将神经元分为：感觉神经元、运动神经元、联络神经元神经纤维：神经元较长的突起被髓鞘和神经膜所包裹，称为神经纤维突触：神经元与神经元之间，或神经元与效应器之间，及感受器细胞与神经细胞之间特化的接触区域。大部分突触依靠化学物质-神经递质进行冲动的传递神经元(神经细胞)的结构和突触CN-0975-V1-091614神经系统活动的基本方式•神经系统活动的基本方式——反射•反射的物质基础——反射弧，由感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器构成•神经元：构成神经系统的结构和功能的基本单位反射弧的基本组成传入神经元（感觉神经）传出神经元（运动神经）CN-0975-V1-091615疼痛的发生机制转导(痛觉传感)传递(痛觉上行传递)感知(皮层和边缘系统的痛觉整合)调制(下行痛觉调控)•机械损伤•温度变化•化学因素A-纤维•释放致痛因子-PG、K+、-5-HT、缓激肽、-组胺、P物质等•分布于-皮肤、内脏、-肌肉、骨、-关节、结缔组织的游离神经末梢C纤维•脊髓•丘脑•大脑有害刺激局部组织损伤伤害感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛CN-0975-V1-091616疼痛的神经解剖学损伤末梢神经大脑下行传导路径上行传导路径脊椎背角背根神经节C-纤维α-β纤维α-δ纤维传递转导调制感知Raffa,R,Tallarida,RandPergolizzi,J.Analgesiccombinations.TheJournalofPain,Vol11,No8(August),2010:pp701-709.CN-0975-V1-091617刺激强度疼痛强度异常疼痛正常疼痛反应伤害痛觉过敏对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉对非伤害性刺激引发伤害性反应，即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉疼痛敏化CN-0975-V1-091618早期干预阻止慢性疼痛的发生急性痛急性痛慢性痛迁延化预防的重要性：慢性疼痛对生活的很多方面有严重的影响，应该通过早期干预对经历疼痛的患者进行一级预防(如：髋骨骨折手术)和二级预防(急性痛过渡为慢性痛)CN-0975-V1-091619镇痛作用机制NSAID作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递阿片类药物作用机制：–作用于外周神经的阿片受体–与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内–作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用曲马多作用机制：–弱的μ阿片受体作用–抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取疼痛创伤外周伤害感受器外周神经上行传导下行调控脊髓丘脑束脊髓背角背根神经节阿片类药物α2受体激动剂中枢性镇痛药物三环类药抗癫痫药抗炎药(Cox-2抑制剂、非选择性NSAID)局麻药阿片类物质α2受体激动剂选择性Cox-2抑制剂局麻药抗炎药物局麻药抗炎药物(Cox-2抑制剂、非选择性NSAID)阿片类药物抗癫痫药CN-0975-V1-091620疼痛的定义疼痛的发生机制疼痛的分类疼痛的评估NO.1疼痛的定义、发生机制、分类及评估CN-0975-V1-091621疼痛的分类疼痛强度持续时间产生部位病理生理学角度轻度中度重度急性，慢性伤害感受性神经病理性躯体痛、内脏痛、非特异性疼痛癌性分类癌痛，非癌痛CN-0975-V1-091622按疼痛强度轻度疼痛中度疼痛重度疼痛通常被定义为轻度不适。患者可意识到疼痛但不会显著影响日常生活，睡眠不受干扰影响日常活动和患者的工作，睡眠受干扰非常强烈，以至于它充满整个意识而停止所有其他活动，睡眠受严重干扰CN-0975-V1-091623按疼痛持续时间突发性疼痛（爆发痛）–是一种特殊类型的急性疼痛，通常指由于疼痛强度突然增加导致接收药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的疼痛–虽然它发作比较短暂，但可能是痛苦的，强度往往迅速升级急性疼痛慢性疼痛持续时间持续时间短暂(1个月)持续时间较长(1个月)病因病因明确病因可能不明预后可估计预后预后不明疼痛例子的描述锐痛，刀割样痛酸痛，烧灼样痛患者的表现焦虑的，害怕的孤僻的，抑郁的治疗常规应用镇痛药物治疗需多学科综合治疗举例创伤(如骨折)，术后痛腰痛，癌痛，骨关节痛CN-0975-V1-091624按病理学特征•常更加弥散•表现为酸痛和痉挛痛•常发生于胸腹部脏器受到挤压、侵犯或牵拉后伤害感受性神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害导致的，可形容为灼痛、刀割性痛或电击样痛躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器引起躯体痛内脏痛•可精确定位•主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛•常由手术或创伤引起CN-0975-V1-091625伤害感受性疼痛vs.神经病理性疼痛伤害性疼痛神经病理性疼痛起源有害刺激(力学，热学，化学)对伤害感受器的刺激感觉神经损伤神经功能正常不正常相关损伤或病理位置组织神经自身描述钝痛，锐痛，酸痛烧灼样痛，电击痛，刺痛不正常的感觉(异常性疼痛等)无有对镇痛药的反应有效对镇痛药反应较差举例刀割，烧灼样，损伤后的疼痛，术后痛疱疹后遗痛，神经受压综合征，肿瘤侵犯神经系统造成的疼痛，幻肢痛，AIDS相关性疼痛CN-0975-V1-091627疼痛的定义疼痛的发生机制疼痛的分类疼痛的评估NO.1疼痛的定义、发生机制、分类及评估CN-0975-V1-091628全面疼痛评估(广义)•病史•查体•实验室和诊断检查•疼痛主诉特点•身体功能评价•社会心理功能的评价•定性和定量评估疼痛CN-0975-V1-091629疼痛的评估(强度)根据主诉疼痛程度分级法(VRS)数字分级法(NRS)视觉模拟法(VAS)疼痛强度评分Wong-Baker脸评分法功能性疼痛量表(FPS)CN-0975-V1-091630患者主诉简易分级法(VRS法)0级I级(轻度)II级(中度)III级(重度)•无痛•有疼痛但可忍•能正常生活•睡眠不受干扰•疼痛明显•不能忍受•要求用止痛剂•睡眠受干扰•疼痛剧烈•不能忍受•睡眠受严重干扰•可伴有自主神经紊乱或被动体位CN-0975-V1-091631数字分级法(NRS)用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字013245678910无痛剧痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛CN-0975-V1-091632视觉模拟评分法(VAS)划一长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度无痛剧痛×CN-0975-V1-091633Wong-Baker面部表情疼痛分级量表无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者CN-0975-V1-091634功能性疼痛量表(FunctionalPainScale，FPS)•FPS表结合了主观和客观指标对疼痛进行分级评估，共分3个范畴。A.是否存在疼痛；B.按照患者的主观感觉分级，是否可以忍受；C.是客观的指标，对活动的影响进行分级。•特点：适合于老年患者，特别是身体虚弱的老年患者。评分描述0无痛1可忍受的疼痛（且不影响任何活动）2可忍受的疼痛（但影响某些活动）3不可忍受的疼痛（尚能够进行打电话、看电视或阅读等活动）4不可忍受的疼痛（不能进行打电话、看电视或阅读等活动）5不可忍受的疼痛（不能进行语言交流）CN-0975-V1-091635患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据CN-0975-V1-091636NO.2疼痛的药物治疗WHO三阶梯止痛原则非甾体类抗炎镇痛药阿片类药物阿片类药物常见不良反应及处理神经病理性疼痛药物其他CN-0975-V1-091637按阶梯给药无创原则（口服首选）按时给药个体化给药注意具体细节WHO三阶梯止痛原则*CN-0975-V1-091638Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.按阶梯给药非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度CN-09