病情观察及危重患者的抢救与护理

病情观察及危重患者的抢救和护理教学内容第一节病情观察第二节危重症患者的管理第三节常用抢救技术教学目标了解病情观察的概念及意义掌握病情观察的方法及内容熟悉抢救工作的组织管理与抢救设备管理掌握心肺复苏的ABC步骤及洗胃术第一节病情观察第一节病情观察病情观察—是护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情况的信息的过程一、病情观察的目的和要求病情观察的目的：1、为提出护理诊断、制定护理计划、实施护理措施提供依据2、准确判断疾病的发展趋势和转归3、及早发现危重证候，为抢救赢得时间4、了解治疗效果和用药反应5、为医生诊断、治疗提供信息病情观察的方法直接观察法四诊：（视、听、触、叩）+嗅间接观察法1.通过与医生、家属亲友的交谈、各种交接班、阅读病历、报告单获取病情的信息2.借助仪器观察视觉的观察视觉观察是护士通过眼睛对病人进行各方面的观察。听觉的观察听觉是护士通过耳朵或听诊器对病人作各种不同方面的观察。病人声音往往可以把他的身心状况表露出来，如分辨病人的呼吸音、咳嗽音、喘息音、走路声音、说话、哭笑、呕吐、鼾音、悲啼痛苦的声音等等异常声音。护士还要从声音辨别出治疗所用的器械或仪器的运转是否正常。如呼吸机、心脏监护仪等。触觉的观察触觉观察是护士通过用手或手指的触觉观察病人的一种方法。如切脉、接触病人皮肤等。护士也可用触诊法检查内脏器官，或用手叩诊分辨不同的声音等。嗅觉的观察嗅觉观察是护士通过鼻子的嗅觉观察病人的一般气味，常常由于不寻常的气味得到重要的观察线索。如各种排泄物等。有灵敏嗅觉的护士，有时能够及时发觉病房失火或电线被烧等的异常气味。病情观察的内容一般情况生命体征意识状态瞳孔特殊检查或药物应用心理状态发育和营养面容与表情姿势与体位皮肤与粘膜饮食与睡眠排泄物的观察生命体征的观察当机体发生病情变化时，生命体征也就随之发生相应的改变，观察的重点应放在动态变化方面，因为它们反映了整个机体的情况，常是病情严重的信号。意识状态的观察意识状态是大脑功能活动的综合表现，反映疾病对大脑的影响程度。意识清醒的病人，语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。临床上将意识障碍依轻重程度分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）格拉斯哥昏迷评分法意识正常—15分；浅昏迷—7分；深昏迷—3分瞳孔的观察瞳孔变化是许多疾病病情变化的重要指征，特别是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等。正常瞳孔：直径为2～5mm，两侧等大、等圆、边缘整齐，对光反应灵敏。异常瞳孔：小于2mm为缩小，大于5mm为扩大。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药。瞳孔对光反应：以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。瞳孔的观察形态：椭圆形并散大——见于青光眼不规则形——见于虹膜粘连对光反应：迟钝、消失——见于病情危重或深昏迷病人特殊检查或药物治疗的观察1、特殊检查或治疗后的观察2、特殊药物治疗病人的观察药物应用的观察药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确地发药、注射，而且要注意观察药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的药理学知识。心理状态的观察护士通过对病人察言观色和行为变化情况的观察，并对病人头脑反映客观现实的过程作出心理状态的判断。总结•专业知识影响观察力•专业技能影响观察结果•思维能力影响结果分析•职业道德是做好病情观察的关键危重症患者的管理第二节危重患者是指病情严重，随时可能发生生命危险的患者抢救工作的组织管理•立即指定抢救负责人，组成抢救小组•即刻制定抢救方案•制定抢救护理计划•配合医生进行抢救，做到统一指挥，分工明确，互相配合，争分夺秒。为了不贻误抢救时机，严格执行抢救物品的“五定制度”•做好抢救记录及查对工作。抢救用物使用后，及时清理、归位并补充，保持整齐清洁•安排护士随医生参加每次查房、会诊和病例讨论•做好交接班工作五定•定数量品种•定点安置•定人保管•定期消毒灭菌•定期检查维修护士熟悉所有抢救物品的性能和使用方法，并能排除一般性故障，使急救物品完好达100%。抢救设备管理抢救室的设置急诊室和病区设有抢救室。病区抢救室设在靠近护士站的单独房间内，抢救室要宽敞、安静、整洁、光线充足并有严密的科学管理制度。监护系统：多功能中心监护仪，床边监护仪等各种辅助仪器：心电图机、呼吸机、除颤仪、吸引器、洗胃机、床边X光机、床边B超机等。常规物品：“八包”、胃管、尿管、深静脉导管、气管插管等抢救床最好是能升降的活动床，另加一块木板，作胸外心脏按压时使用。抢救车需配备：急救药品（表14-2）急救用无菌物品（急救包等）其他非无菌用物危重病人的护理•1.做好病情监测，及时发现病情变化•2.保持呼吸道通畅•3.加强基础护理：眼、口腔、皮肤、排泄、安全•4.肢体被动锻炼•5.补充营养和水分•6.保持各类导管通畅•7.心理护理第三节常用抢救技术急救目的——挽救生命吸痰法中心吸引装置吸痰法电动吸引器吸痰法电动吸引器、试管（内盛1：5000的呋喃西林）治疗盘内有盖罐2只、弯盘（内放镊子、纱布）、一次性吸痰管、必要时备压舌板、开口器等。1、评估2、准备、检查（治疗室）3、核对、解释4、检查（病床旁）5、调节负压6、体位7、接管8、试吸9、吸引10、观察11、冲净12、擦拭13、整理14、记录缺氧患者吸痰前应预先供氧插管时不可有负压每次吸痰时间不超过15秒，反复吸引不超过4次；动作轻柔每根吸痰管只能用1次，不可反复上下提插气管切开病人先吸气管，再吸口鼻贮液瓶（＜2/3）及时倾倒，用后浸泡消毒加强病情观察：气道通畅、呼吸、面色、心率、血压、吸出液等吸痰用物每班更换1次注意事项氧气疗法通过给氧，提高PaO2、SaO2，增加CaO2，纠正缺氧状态，促进组织新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。氰化物、硫化物中毒、维生素严重缺乏或正常正常组织性缺氧休克、心力衰竭、心肌梗死正常正常循环性缺氧贫血、CO中毒、高铁血红蛋白血症正常正常血液性缺氧慢阻肺、慢性呼吸衰竭、先心、高山病或正常低张性缺氧常见病因动静脉氧压差SaO2PaO2缺氧分类缺氧类型缺氧程度判断紫绀呼吸困难神志PaO2PaCO2SaO2正常无无清楚80~100mmHg35~45mmHg95%~100%轻度1~2L/min轻不明显清楚＞50mmHg＞50mmHg＞80%中度2~4L/min明显明显正常或烦躁不安30~50mmHg＞70mmHg60%~80%重度4~6L/min显著严重、三凹征昏迷或半昏迷＜30mmHg＞90mmHg＜60%程度表现1.肺活量减少：慢阻肺、哮喘、肺炎、气胸等2.心肺功能不全使肺部充血：心衰等3.各种中毒：CO、巴比妥类药物、麻醉剂中毒4.昏迷患者：颅脑损伤、脑血管意外等5.其他：外科手术前后、大出血休克、产程过长或胎心不良等。适应证吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）低浓度给氧：氧浓度＜35%中浓度给氧：氧浓度35%~60%高浓度给氧：氧浓度＞60%给氧浓度换算鼻导管给氧法鼻塞法面罩法氧气头罩法氧气枕法鼻导管法评估核对解释备胶布清洁鼻腔冲尘装表连接调节氧流量试气插入固定记录观察给氧停氧先拔管关大关小记录氧疗注意事项1.四防：防震、防火、防热、防油2.防止交叉感染：每日更换鼻导管、鼻塞3.湿化给氧：湿化瓶内加水1/3~1/24.严格遵守给氧规程：先调流量再插管、先拔管再关开关5.氧气筒内氧气勿用尽：压力指针不小于5Kg/cm2（0.5mPa）6.挂牌：“空”“满”三、心肺复苏（CPR）是对外伤、疾病、中毒、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。基础生命支持技术（BLS)又称现场急救，是心肺复苏的初始急救技术包括三个步骤AirwayBreathingCirculation评估1.判断心博、呼吸骤停（1）突然意识丧失（2）大动脉搏动消失：5-10秒（3）呼吸停止（4）瞳孔散大（5）皮肤苍白或紫绀（6）心尖搏动及心音消失、心电图检查（7）伤口不出血2.心跳、呼吸骤停的原因（1）心源性心脏骤停：由心脏本身的病变所致，如心肌梗死、病毒性心肌炎、传导阻滞。（2）非心源性心脏骤停：由其它疾患或因素影响心脏所致。包括突然的意外事故，如电击、溺水、自溢、严重创伤；手术和麻醉意外；药物中毒或过敏；神经系统病变等。A(airway)开放气道•1.判断有无意识丧失和外伤（颈椎伤）•2.放置心肺复苏的体位；解开衣领、裤带•3.去除气道异物•4.开放气道：实施B(Breathing)人工呼吸•是用人工方法（手法或机械）借外力来推动肺、膈肌或胸廓的运动，使气体被动进入和排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳的排除。气管插管是建立人工通气最好方法一、判断有无自主呼吸•听：患者口、鼻有无呼吸的气流声；•看：胸廓或上腹部有无起伏（呼吸运动）；•感觉：抢救者用面颊感觉有无气流的吹拂感。1.口对口通气：2.口对鼻通气:用于严重口部损伤或牙关紧闭者。3.口对口鼻通气：适用于婴幼儿人工呼吸的方法•方法：打开气道捏住病人的鼻孔深吸一口气包住病人口唇吹气见胸部上抬放开口鼻将气体排出•频率：成人13次／min，儿童16次／min。•吹气量：700～1100ml左右，一般可看到吹气时胸部有起伏，放开时从口鼻有气体排出为宜•注意点：吹气量不宜过大，速度不宜过快。判断呼叫C(Circulation)人工循环•一、判断有无脉搏•触摸方法注意点：•1.用食指、中指触及气管正中，然后滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，触摸有无搏动。•2.需触摸颈动脉5~10秒；•3.动作轻，不可用力压迫；•4.正确判断有无脉搏很重要，因为对有脉搏的患者进行胸外心脏按压会引起严重的并发症•5.如有脉搏而无呼吸，则只需进行人工呼吸，开始连吹2口，以后每分钟13次，每次﹤2秒；•6.如果摸不到脉搏，则可确定心跳停止，应迅速通知医疗急救系统，同时在开始两次吹气后，进行心脏按压。是指持续而有节律地按压胸骨下段，是急救现场维持人工循环的首选方法。二、胸外心脏按压(ECC)•按压部位•胸骨中、下1／3交界处抢救者以左手食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处，即胸骨下切迹，然后将食指和中指横放在胸骨下切迹的上方,食指上方的胸骨正中部即为按压区。•操作方法：术者跪于病人右侧，双手重叠，掌根放在按压部位，手指翘起，臂伸直，用身体重力垂直下压，使胸骨下陷3～5cm；然后迅速放松，使胸骨复原，但双手不可离开按压部位；按压频率为80～100次／min；按压与放松之比为1：2。与人工呼吸的配合：单人抢救时应吹气2次按压30次；如双人抢救时为吹气1次按压5次。心脏按压有效的标志–大动脉处可摸到搏动，血压﹥8kpa；–面色、口唇、甲床等色泽转为红润；–心电图改变–散大的瞳孔开始缩小，有时有对光反应–呼吸逐渐恢复–昏迷变浅，可出现反射或挣扎1、争分夺秒就地抢救。2、清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅。3、按压部位准确，用力合适，防止骨折、气胸、内脏破裂。4、人工呼吸和胸外心脏按压配合进行。5、心脏按压禁忌症：胸廓严重畸形，广泛性肋骨骨折，心脏外伤，血气胸，心包填塞等。注意事项心肺复苏操作程序1、判断有无意识2、呼救3、就地仰卧或床上插入硬板4、解开衣领、裤带5、检查呼吸道有无异物，取出移动假牙及异物6、打开气道：左肘关节着地，左手掌尺侧贴前额向下按压，右手食、中指将下颏上抬心肺复苏操作程序7、判断有无呼吸，一听二看三感觉8、口对口吹气两次9、检查颈动脉有无搏动5-10秒10、无搏动即行胸外心脏按压，按压30次11、4个循环后再次评估，如有脉搏无呼吸，只做人工呼吸，无呼吸脉搏再重复上述步骤。掌握洗胃术了解简易人工呼吸器的使用方法熟悉临终患者的生理、心理变化及护理措施掌握尸体护理的方法四、洗胃术洗胃术(gastriclavage)是将胃管插