病毒性肝炎备课

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传染病学第三章病毒感染性疾病第一节病毒性肝炎关于肝病,你了解多少?见过肝病病人吗?与乙肝病人聚餐会传染乙肝吗?课时安排:5节教学课型:理论课教学目的要求:掌握:乙肝抗原抗体、临床表现、诊断、治疗熟悉:病理、病生、流行病学、实验室检查、预防教学重点与教学难点◆重点:病毒血清标志物的意义分析和判定;临床表现;HBV的传播模式;治疗原则。◆难点:HBV血清标志物的意义判定(有无传染性)教学方法:课堂讲授教学手段:多媒体病毒性肝炎(viralhepatitis)定义:是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏损害为主的一组全身性传染病。目前已知的嗜肝病毒有五种:HAV(甲)、HBV(乙)、HCV(丙)、HDV(丁)和HEV(戊)。其他类型:庚、TTV、Sen病毒第一节病毒性肝炎甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染,经粪-口途径传播,有季节性,可引起暴发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过,主要经血液传播,无季节性,多为散发,并可发展为肝硬化和肝细胞癌。HAV单股正链RNA病毒,小RNA病毒科肝炎病毒属;HAV是该属仅有的一个种。直径27-32nm,无囊膜,为正20面体球形颗粒;一、甲型肝炎病毒(HAV)病原学电镜下可见空心和实心两种颗粒存在•实心颗粒:成熟的病毒颗粒•空心颗粒:不完整的病毒颗粒,仅含衣壳蛋白,无核酸HAV图HAV电镜照片,无包膜,球形,20面体对称抵抗力:体外抵抗力较强,低温下长期存活;100℃1分钟灭活,对氯甲醛紫外线均较敏感;病毒分型和抗原抗体系统:HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgG:抗HAV-IgG是保护性抗体是产生免疫力标志。抗HAV-IgM:抗HAV-IgM是诊断HAV急性感染的指标。二、乙型肝炎病毒(HBV)HBV属嗜肝DNA病毒,又名Dane颗粒。Dane颗粒分为包膜与核心两部分包膜:含HBsAg、糖蛋白与细胞脂质核心:含环状双股DNA、DNAP、HBcAg和HBeAg,是病毒复制的主体。1.HBV形态结构大球形颗粒(Dane颗粒)小球形颗粒管形颗粒Dane颗粒(完整的病毒)形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP(DNA多聚酶)(外膜蛋白)(核衣壳蛋白)●小球形颗粒:直径22nm数量最多●管形颗粒:22×40~400nm两者均为过剩的病毒外壳,仅含HBsAg,无感染性。“空心汤团”基因组的表达部分双链DNA.L链有四个ORF(开放读码区)◆S区:分别编码S1蛋白、S2蛋白、HBsAg◆C区:编码HBeAg和HBcAg◆X基因:编码HBxAg,在原发性肝癌(HCC)中起重要作用。◆P基因:编码反转录酶活性的DNA聚合酶、RNA酶H等,参与HBV的复制。抵抗力HBV抵抗力很强:100℃10分钟灭活0.5%过氧乙酸敏感HBV血清标志物及其临床意义(1)HBsAg●出现时间:最早1-2周,最迟11-12周。●持续时间:急性自限性肝炎:6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者:可持续阳性曾用名:HA、澳抗HBsAg有抗原性而无传染性HBVS基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAgHBsAg:本身无传染性高滴度-高复制水平低滴度-感染恢复期-或病变高度活动,病毒和抗原已被部分清除-病毒变异HBsAg抗原性改变抗-HBs出现时间:急性感染后期或HBsAg消失后抗-HBs为保护性抗体(中和抗体)其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力,但对不同亚型的HBV保护力不完全。抗-HBs多随着时间延长,滴度会下降。窗口期从HBsAg至抗-HBs出现的几周时间,两者均不能检出,称为“空白期”或“窗口期”(windowphase)。在这一期,只能检出抗HBc和抗HBe,仍有传染性。HBcAg与抗-HBc一般血清学方法检测不到HBcAg,而只能检测到抗-HBc。抗HBc-IgM:是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG:凡“有过”HBV感染者均可阳性可终身阳性HBcAg存在于HBV感染的肝细胞核内或Dane颗粒核心中,抗原性极强,是HBV的结构蛋白。HBVC基因前C区C区前C/C蛋白HBeAgHBcAg表达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中HBeAg与抗HBe抗-HBe出现时间:随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中,16.3%~30%左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差HBeAg与抗HBe病毒复制:常与DNA一致HBeAg持续+:慢性乙肝多病变活动阴性未必表示病毒不复制HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据DNAP(DNA多聚酶):是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一HBxAg:也可作为病毒复制的标志HBVDNA大三阳:HBsAg+、HBeAg+、抗-HBc+小三阳:HBsAg+、抗-HBe+、抗-HBc+血清抗原—抗体转换率:HBeAg抗-HBe“转阴”常用指标:血清HBeAg抗原—抗体转换率HBVDNA阴转率三、丙型病毒性肝炎(一)病原学HCV为单股正链RNA病毒,可能属黄病毒属血清中HCVRNA(+):表明血液中有HCV存在是有传染性的直接证据抗-HCV为非保护性抗体,阳性为病毒感染标志四、丁型病毒性肝炎HDV,为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒,必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。1.HDV形态:直径:35~37nm表面包裹HBsAg核心为HDVRNA和HDAgHDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM:是HDV早期感染标志抗HDV-IgG:是HDV既往感染的标志HDVRNA:血清或肝组织HDVRNA是诊断HDV感染最直接的依据。抗HDV不是保护性抗体五、戊型病毒性肝炎HEV为单股线状正链RNA病毒,现暂归类于嵌杯病毒科。其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似,不转为慢性。●抗-HEV:抗HEV-IgM:是近期内HEV感染的标志,有早期诊断价值抗HEV-IgG:HEV感染后可长期存在,可用于流行病学调查五型肝炎病毒简要对照HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM检测抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HDV-IgG病毒感染血清标志物的临床检测及意义★(一)甲肝ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测:主要用于人群感染率的调查(二)乙肝●HBsAg:绝大部分HBV现症感染为阳性,但阳性并不能肯定有传染性。1.“两对半”的意义判定有无传染性?抗-HBs:是保护性抗体,出现后提示病毒已清除,病情恢复。HBeAg:是病毒复制指标,阳性者肯定有传染性,但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe:单看其阳性与否意义不大,应结合HBVDAN检测。抗HBc-IgM(+):提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG(+):凡有过HBV感染者均可阳性,单凭此不能判断目前HBV的感染状态。2.HBVDNA(+)——是病毒感染的直接证据(—)——提示病毒复制水平低或已清除HBV感染后具有传染性标志:目前常规检测(1)HBsAg+(间接传染指标)(2)抗-HBc-IgM+(3)HBeAg+(4)DNAP+(5)HBVDNA+(最敏感、直接、特异)抗-HBs与HBsAg同时出现,可能是不同亚型的感染,也可能是野毒株与变异株感染“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++大三阳小三阳“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++急性肝炎早期,传染性强“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++急性或慢性现症感染,传染性强。“大三阳”“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++有无传染性应结合HBVDNA检测结果“小三阳”“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++有过HBV感染,目前有无传染性应结合HBVDAN结果“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++HBV感染的恢复期,有免疫力,无传染性“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++①注射疫苗后;②遥远的过去有过HBV感染“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc+++++++++++++++①窗口期,抗-HBs即将出现;②HBV感染已过(三)丙肝●抗-HCV:不是保护性抗体,阳性者有传染性●抗HCV-IgM:无早期诊断价值,持续阳性预示慢性化或重症化●HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据(四)丁肝●HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接证据●抗HDV-IgM:既可用于早期诊断,也是诊断慢性HDV感染的敏感指标。(五)戊肝●抗HEV-IgM:可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG:可用作回顾性诊断及流行病学调查。㈠甲型肝炎•传染源•急性期患者和亚临床感染者•起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强•传播途径•粪-口途径是主要传播途径•输血后引起甲肝较为罕见二、流行病学易感人群:普遍易感流行特征与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关水源、食物被污染可呈爆发流行,例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起㈡乙型肝炎•传染源•急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者•以慢性患者和病毒携带者最为重要•传染性贯穿整个病程传播途径血液传播:为最主要的传播途径。母婴传播:可发生在宫内传播,围产期传播和产后密切接触传播。密切接触传播:现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。易感人群抗HBs阴性者均易感高危人群•新生儿•医务人员•职业献血员流行特征世界性分布:分为高、中和低度三类流行区,我国属高度流行区。与年龄、性别有关:随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势,男性患者和携带者多于女性。以散发为主,有家庭聚集现象,暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。无明显季节性。㈢丙型肝炎传染源主要为急、慢性患者,以慢性患者尤为重要。血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。传播途径•输血和注射途径传播•密切生活接触传播•性接触传播•母婴传播易感人群•凡未感染过HCV者均易感•高危人群:经常使用血制品者,长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等流行特征•呈全球分布,无明显地理界限•南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高,西欧、北美和澳大利亚较低•我国为高发区㈣丁型肝炎传染源•急性或慢性丁型肝炎患者•HDV及HBV携带者传播途径:类似乙型肝炎•血液传播•日常生活接触传播•性接触传播•母婴垂直传播易感人群共同感染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