癫痫的外科治疗

癫痫的外科治疗癫痫外科的研究现状国际：加拿大montreal大学神经外科研究所颞叶切除，脑功能定位美国洛杉矶加洲大学功能神经外科研究所无线遥测EEG，24h电视EEG分析VNS（VagusNerveStimulation）国内：南京军区总医院：颞叶癫痫海军总医院：多软膜下横切同济医科大学同济医院：皮层定位上海医科大学华山医院：立体定向癫痫流行病学1.神经系统第二大疾病2.发病率：国际：20~50/10万国内：35/10万我国的病人440万，顽固性癫痫88万3.病因*遗传易感性*获得性因素先天性发育异常：脑膨出，穿通畸形外伤：最主要因素（产伤，车祸）感染：脑炎、脑膜炎肿瘤：幕上肿瘤约50%并发癫痫血管病：中风、AVM全身性疾病：低血糖、低钙、酒精中毒4.死亡率：死于癫痫与合并癫痫而死我国死亡率9/10万癫痫分类国际：1988年第三次修改后确定（参阅Epilepsia,1989年30(4):389）国内：实用性强一、部分性发作（PartialSeizures）1.单纯部分性发作，运动、感觉、自主神经发作。2.复杂部分性发作，精神运动性发作（颞叶颞病）3.部分性发作发展至全身性发作二、全身性发作（generalizedseizures）1.全身性强直-阵挛发作（大发作）2.失神经发作（小发作）3.其它，阵挛发作，失张力发作三、不能分类癫痫的诊断典型发作：如强直阵挛性发作，失神经发作有决定性意义不典型发作：诊断十分困难癔症：精神因素鉴别诊断晕厥：体质虚弱EEG具有重要诊断价值24h脑电，视频脑电20~40%发作间期EEG正常辅助检查：CT、MRI影像检查PET，正电子发射扫描（positronemissiontomography）SPECT，单元子断层扫描（singleemissioncomputedtomography）癫痫外科治疗的适应证一、顽固性癫痫病程：3~4年以上频率：每月发作4次以上长期系统治疗2年以上影响工作、学习和生活者二、部分性发作三、患者年龄与手术提倡早期手术，青春期后药物治疗2年为限，最佳年龄：12~50岁不可逆脑损害进行性加重点燃效应癫痫手术原则1.确定致癫区2.全切致癫区3.保护脑功能重要概念刺激区在癫痫发作间歇期产生棘波的脑皮质区起搏区引起临床癫痫发作开始的脑皮质区症状产生区产生初期临床症状的脑区功能缺失区非癫痫的功能障碍皮质区致痫病灶直接引起癫痫发作的脑结构性异常致痫区引起临床癫痫发作的脑皮质区脑皮质切除术CerebralCorticalResection手术适应症：1.致癫灶位于皮质，定位明确，与临床表现与EEG、BEAM相符合2.致痫灶不在脑的重要功能区3.一般年龄在5岁以上手术禁忌证：1.致癫灶位于重要功能区2.非局限性致癫灶3.致痫灶难以准确定位4.智商70分下者手术疗效：国内：南京军区102例结果8年随访总有效率85%，完全控制57.7%国外：Rasmussen，1277例结果4.5年随访总有效率69.5%，32%显著减少失败原因：*致癫灶切除不彻底*瘢痕形成手术方法术前：1.致痫灶精确地分析、判断2.术前1日停用抗癫痫药术中：1.术中较大骨辨开颅，包括致癫灶及周围重要功能区2.术中进行脑电标记，进一步确定病灶3.致癫灶切除A.位于重要功能区附近、范围较小的病灶，行软膜下皮质切除B.位于非功能区、范围较大的病灶，行块状切除C.致癫灶位于额极、枕极，行额极、枕极切除额极切除：范围：中央前回前1.5~2横指，主要切除额上回、额中回注意：*不打开侧脑室前角*保存额叶底面的部分皮质及嗅神经*保护好优势半球额下回前颞叶切除术AnteriorTemporalLobectomy手术适应症1.单侧颞叶癫痫（复杂部分性发作，继发性全身性发作）2.EEG确认致癫灶位于一侧颞叶3.CT和MRI有局限性阳性发现手术禁忌证两侧颞叶有独立癫痫起源灶的病人手术疗效国际：1982年40家医院2336例结果发作消失：1296例55.5%发作减少：648例27.7%无改善：392例18.8%1990年3579例结果发作消失：2429例67.9%发作减少：860例24.0%无改善：290例8.1%国内：华山医院：8例有效率75%完全消失50%海军总院：30例有效率93%完全消失73%南京军区：70例有效率80%完全消失52%手术方法1.常规问号形切口开颅2.皮层电极、深部电极验证致癫灶及范围3.切除范围：不超过Labbe’氏静脉左侧：颞极后5cm右侧：颞极后6cm*现代主张切除海马与杏仁核大部手术注意事项1.保护好外侧裂血管2.处理好颞叶内侧结构*保护脉络膜前动脉主干*保护大脑后动脉*保护好动眼及滑车神经3.优势半球保留部分颞上回多处软膜下横纤维切除术MultipleSubpialTransection理论基础锥体细胞垂直柱与垂直串联信息传播锥体细胞水平放射状信息传播手术适应症：1.致癫灶位于主要功能区2.半球广泛萎缩、多灶致癫区3外伤性开颅术后局限性癫痫切除方法：（采用特制的软膜下横切刀）*深度：一般脑回：3~4mm，中央后回2mm*间距：皮质横切间距5mm注意事项：*横切刀与脑回保持垂直*保护好皮层血管及软脑膜手术疗效：国内海军总医院1995年50例3~36月结果术后不用抗癫痫药完全消失56%术后用抗癫痫药后完全消失18%总有效88%术后发作减少50%以上14%术后发作减少50%以下8%无效4%胼胝体切除术CorplsCallsotomy理论基础：*胼胝体是最大的连合纤维，将两侧大脑半球间密切相联*胼胝体是癫痫放电从一侧半球扩散至另一侧的主要通路手术适应证：1.意见不统一2.主要有：全身性癫痫发作未发现明显的致癫灶手术方法：1.胼胝体前部切开，切开前2/3，5~8cm2.胼胝体后部切开，切开后部和体部3.选择性胼胝体切开注意事项：1.保护桥静脉及中央沟静脉2.保护大脑前动脉及Galen静脉3.严格按中线切开手术疗效：国外：1985年16家单位197例结果发作消失10例5.0%发作减少140例71.0%无改善47例23.9%1990年563结果发作消失43例7.6%发作减少343例60.9%无改善177例31.4%与疗效好坏相关因素切开范围：全部切开较部分切开疗效好前2/3切开较前半切开疗效好癫痫类型：失张力性发作、全身强直性发作：疗效好其它癫痫手术方法选择性海马、杏仁核切除术大脑半球切除术慢性小脑刺激术迷走神经刺激术脑立体定向毁损术脑移植术