癫痫的治疗问题

12020/5/112020/5/112Treatmentisalmostalwaysjustifiedwhenadiagnosisofepilepsyhasbeenmade.FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.一旦做出癫痫的诊断，几乎均应治疗2020/5/113对首次发作的治疗尚有不同的意见首次发作后两年内的复发率为25%具有多种危险因素者两年内复发率≤40%Berg2008首发癫痫的治疗2020/5/114癫痫治疗应从确诊开始抗癫痫治疗可使复发危险下降30－60％1药物治疗是癫痫的主要治疗方式，抗癫痫药物能控制80％患者的发作21、FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.2、2007年中国癫痫诊疗指南2020/5/115合理治疗对于每一种癫痫综合征进行有序合理的药物治疗，对于适当病例进行外科手术治疗，将会促进理想的控制发作，并且帮助更多的患者享受更安全，更有质量的生活对于真正难治性癫痫患者，减轻症状的治疗方案是必要的52020/5/116AEDs治疗目的完全控制发作无药物不良反应提高生活质量Dam19982020/5/117选择抗癫痫药物应考虑的因素疗效不良反应特异性／过敏急性与剂量相关慢性组织器官，代谢，认知致畸性药代动力学特性药物相互作用易于应用患者的情况地区生活习惯价格2020/5/118AEDs治疗中应考虑的特殊问题55%仍有癫痫发作的患者合并抑郁症（Indaco等1992）癫痫病人自杀率为普通人群的3倍，多发生于诊断为癫痫后的6个月内(Christensen等2007)驾车：发作未完全控制禁止驾车（中国交通法第12条）无发作3个月或1年可考虑恢复驾车（美国）(EpilepsyFoundation,Driverinformationbystate.2008)尽量避免高空作业；操作高危电力设备，操作机床，水上作业，在江、河、湖泊中游泳等。AEDs治疗的同时做心理、社会交往及就业辅导2020/5/119合理治疗Calendaryear18401860188019001920194019601980200005101520溴化物镇静剂苯巴比妥苯妥英钠扑米酮乙琥胺丙戊酸钠苯二氮卓类卡马西平抗癫痫药氨乙烯酸唑尼沙胺拉莫三嗪非尔氨酯加巴喷丁托吡酯磷苯妥英钠奥卡西平噻加宾左乙拉西坦普瑞巴林司替戊醇卢非酰胺拉科酰胺艾司利卡西平92020/5/1110合理治疗结论目前具有不同作用机制、药代动力学、抗癫痫谱、副作用及相互作用特点的多种传统和新型抗癫痫药物均可用于癫痫治疗。我们应当尽力选择针对每一个患者个体的最恰当的单药治疗或者联合用药方式。102020/5/1111合理治疗大多数抗癫痫药物通过以下机制起效：调节电压门控离子通道加强GABA的抑制效应抑制谷氨酸的兴奋作用调节神经递质的释放许多药物具有多种作用机制112020/5/1112钠通道阻滞剂结合处于失活状态的神经元钠通道以减少电压及频率依赖的传导新型药物艾司利卡西平拉科酰胺拉莫三嗪奥卡西平卢非酰胺传统药物卡马西平苯妥英钠122020/5/1113阻滞低或高电压门控钙通道以抑制去极化和神经递质释放新型药物加巴喷丁(2),普瑞巴林(2)传统药物乙琥胺(T-型)电压门控性钙通道阻滞剂132020/5/1114作用于突触囊泡的药物左乙拉西坦与SV2A蛋白结合，干预突触囊泡循环，因此影响神经递质释放。LynchBAetal.PNAS2004;101:9861-6142020/5/1115普瑞巴林与电压门控性钙通道的2亚单位结合MeldrumBS,RogawskiMA.Neurotherapeutics2007;4:18-61IIIIIIIVb1细胞外II-IIIg2普瑞巴林在此结合细胞内磷脂双分子层152020/5/1116GABA能介质通过改变构型来活化GABAA受体，以加强对突触释放GABA或改变突触对GABA的合成，释放，重摄取，或代谢。新型药物氨己烯酸噻加宾传统药物苯巴比妥苯二氮卓类162020/5/1117谷氨酸阻断剂结合并阻断特异性谷氨酸受体亚型，导致快速兴奋性神经传递的减少非氨酯(NMDA)托吡酯(红藻氨酸)唑尼沙胺(谷氨酸)172020/5/1118托吡酯Na+通道阻滞GABA增多Ca2+通道阻滞谷氨酸受体阻断GABA受体增强碳酸苷酶的抑制182020/5/1119唑尼沙胺Na+通道阻滞降低T型Ca2+电流加强GABA释放调节谷氨酸介导的突触传递BitonV.ClinNeuropharmacol2007;30:230-40192020/5/1120合理治疗抗癫痫药物疗效恶化202020/5/1121合理治疗PBPHTCBZVPAESMOXCESL部分性/全面性强直-阵挛失神肌阵挛?失张力/阵挛212020/5/1122广谱抗癫痫药是各种类型成年患者的合理首选用药广谱抗癫痫药窄谱抗癫痫药丙戊酸盐、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、唑尼沙胺卡马西平、苯妥英、加巴喷丁、噻加宾、奥卡西平、普加巴林是多数成年患者的合理首选药物，无论各种类型癫痫发作和综合症仅适用于局部发作相关的癫痫伴部分和继发性全身发作特发性全身性癫痫综合症疗效优于窄谱抗癫痫药对特发性全身性癫痫综合症疗效不如广谱抗癫痫药，甚至有可能加重这些患者中的某些惊厥类型FrenchJA,PedleyTA.NEnglJMed2008;359:166-76.2020/5/1123合理治疗广谱药物丙戊酸钠*拉莫三嗪*托吡酯左乙拉西坦唑尼沙胺(卢非酰胺)*注意肌阵挛癫痫*注意失神癫痫232020/5/1124合理治疗寻求无发作242020/5/1125单药治疗-治疗的首选！252020/5/1126AEDs治疗的疗效首选单药治疗：65%可以控制发作单药治疗无效,两种AEDs合用10%可以控制发作两种AEDs合用无效,多药合用5%可以控制发作首次正确选用AEDs，正规治疗(剂量/服用方法)对改善预后有很大价值！2020/5/1127癫痫初始治疗药物的选择非常重要KwanP,BrodieMJ.NEnglJMed2000;342:314-319.第三次单药治疗发作第二次单药治疗发作发作首次单药治疗发作发作发作首次单药治疗：无发作比率47%第二次单药治疗：无发作比率13%第三次单药治疗：无发作比率1%首次单药治疗第二次单药治疗第三次单药治疗2020/5/1128合理治疗首先应选择哪种抗癫痫药物?选择药物：该药的抗痫活性谱、不良反应、药物相互作用等特性决定了该药可能会使患者无发作并且不产生长期后遗症选择的药物须符合病人的发作类型和/或癫痫综合征，考虑性别，年龄，体重，精神因素及其他共患病，致畸的风险和同时服用的药物等。药物价格也必须列为考虑因素282020/5/1129在多种抗癫痫药的选择应用时应进行整体考虑对于所有癫痫病人,需要考虑:副作用工作与睡眠情绪与幸福感性功能合理治疗结论292020/5/113030合理的多药治疗是否存在？2020/5/1131确定基线抗癫痫药物的最佳剂量合用不同机制的药物避免作用方式相似的药物联用添加新药时需缓慢谨慎做好准备降低首个用药的剂量替换任一反应较差的药物控制欠满意加用第三个药物合理治疗联合用药指南312020/5/113232报道的“有效的”联合用药药物发作类型参考文献VPA+ESM失神Rowanetal,1983VPA+CBZ部分BrodieandMumford,1999VPA+LTG多种Brodieetal,1997;Pisanietal,1999CBZ+VGB部分BrodieandMumford,1999LTG+VGB部分Stolareketal,1994VGB+TGB部分LeachandBrodie,1994TPM+LTG部分Stephenetal,19982020/5/1133特殊人群女性老年人青少年学习障碍合理治疗332020/5/1134特殊人群——青少年全面性发作(综合征分类)体重增加(避免丙戊酸钠,加巴喷丁,普瑞巴林)进食障碍(避免托吡酯，唑尼沙胺)口服避孕药(避免酶诱导剂，谨记拉莫三嗪)合理治疗342020/5/1135合理治疗19962006352020/5/1136面容改变(避免苯妥英钠)口服避孕药(避免酶诱导剂，谨记拉莫三嗪)致畸作用(避免丙戊酸钠，苯巴比妥)卵巢功能障碍(避免丙戊酸钠)合理治疗特殊人群——女性362020/5/1137合理治疗暴露于丙戊酸钠引起的脊柱裂372020/5/1138合理治疗对认知，情感和行为的不良反应药物认知行为加巴喷丁00拉科酰胺00拉莫三嗪00左乙西拉坦0+奥卡西平00普瑞巴林00噻加宾00托吡酯+++氨己烯酸0++唑尼沙胺0++382020/5/1139潜在神经系统病变(避免镇静，头昏，共济失调)药物相互作用(避免酶诱导剂)低钠血症(避免卡马西平，奥卡西平)震颤/帕金森病(避免丙戊酸钠)合理治疗特殊人群——老年人392020/5/1140合理治疗如果有相关病史，过敏性皮疹的危险为正常的5倍*注意卡马西平艾司利卡西平拉莫三嗪奥卡西平苯巴比妥苯妥英钠唑尼沙胺*ArifHetal.Neurology2007;68:1701-9402020/5/11412020/5/11422020/5/1143卡马西平致StevensJohnson综合征及中毒性表皮坏死溶解症与HLA-B*1502有关*均有亚裔祖先人群CBZ-SJSCBZ-耐受p值比值比中国(台湾)44/443/1012x10-212,504中国(香港)4/47/480.0001572法国/德国4*/12NAN/AN/A泰国6/68/420.000525.5FranciottaDetal,CurrOpinNeurol2009;22:144-92020/5/1144HLA-B*1502的人种分布11.0–12.9%9.1–11.0%7.2–9.1%4.8–7.2%1.6–4.8%1.6%HongKong苯妥英病例报告(香港)病例对照研究(泰国)苯妥英钠(4/4),耐受(8/45).P=0.005拉莫三嗪–病例报告(香港)奥卡西平–病例报告(台湾)HLA-B*1502是否也能预测其他抗癫痫药导致StevensJohnson综合征?FranciottaDetal,CurrOpinNeurol2009;22:144-92020/5/1146多种发作类型(应用广谱药物)行为问题(避免巴比妥类，苯二氮卓类)体重问题(使用体重相关药物)合理治疗特殊人群——学习障碍462020/5/1147合理治疗我们如何防止难治性癫痫病人接受过多种类药物治疗？472020/5/1148无特殊临床情况时,AEDs单药治疗(二)药物开始治疗时的每日剂量和调整方法常用的每日目标剂量mg血药浓度：g/ml常见副作用严重副作用其他考虑的问题拉莫三嗪(Lamictal)25mg;初始单药治疗;先25mg/d共2周，随后50mg/d共两周,然后每周增量50mg100-2003-14头晕、视物模糊、失眠、头痛皮疹,Stevens-Johnson综合症(发生率1‰-3‰),过敏，多器官功能衰竭，肝功能衰竭(均罕见)托吡酯(Topamax)25-50mg,每周增量25-50mg100-2005-25困倦、共济失调、找词困难、语速减慢、注意力难以集中、厌食、体重下降、感觉异常、代谢性酸中毒、排汗困难(多见于儿童)有临床意义的代谢性酸中毒(发生率3%)、肾结石(发生率1.5%)、急性青光眼(罕见)、热射病左乙拉西坦(Keppra)250-500mg,每周增量250-500mg1000-200010-40疲劳、头晕、易激惹、焦虑、衰弱精神病（罕见）奥卡西平(Trileptal)300-600mg,每周增量300-600mg900-12003-40(10-一羟基代谢物