盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病

1第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病妇产科学《妇产科学》(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用3第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病3第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病4第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病4盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性疾病由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻脏器发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁等疾病生殖器官损伤疾病损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成异常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘5第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病5第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病概述6第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病女性盆底组织解剖及功能盆底支持结构6盆底韧带–（PelvicLigaments）肛提肌及周围组织–（Levatoranimuscleandconnectivetissue）7第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病78第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病89第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病9盆底肌群（PelvicFloorMuscles）•肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用•肛提肌腱弓（tendinousarch）耻尾肌髂尾肌坐尾肌10第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病1011第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病11腔室理论•在垂直方向将盆底分为前、中、后三腔室前腔室：阴道前壁、膀胱、尿道中腔室：阴道顶部、子宫后腔室：阴道后壁、直肠•由此可将脱垂量化到各个腔室12第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病12DeLancey三水平理论•水平一：上层支持结构（主韧带－宫骶韧带复合体）•水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜）•水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）13第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病1314第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）14•又称盆底缺陷（pelvicfloordefects）或盆底支持组织松弛（relaxationofpelvicsupports）•主要内容子宫脱垂压力性尿失禁阴道前壁膨出阴道后壁膨出阴道穹隆膨出15第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病15第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第一节阴道前壁膨出16第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病16阴道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase)•病因分娩产后过早参加体力劳动•分类膀胱膨出（cystocele）尿道膨出（urethrocele）17第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病17治疗•症状轻者无症状重者阴道内肿物脱出，伴腰酸、下坠感尿频、尿急、尿痛压力性尿失禁症状排尿困难•体征阴道前壁呈球状膨出溃疡18第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病18分度*传统分度法Ⅰ度：阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道Ⅱ度：部分阴道前壁突出于阴道口外Ⅲ度：阴道前壁全部突出于阴道口外阴道半程系统分级法（halfwaysystem）Ⅰ度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处Ⅱ度：阴道前壁突出部位到达处女膜Ⅲ度：阴道前壁突出部位达处女膜以外19第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病19诊断病史查体注意：膀胱膨出尿道膨出两者合并存在压力性尿失禁20第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病20治疗•轻、中度无症状患者不需治疗•重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗•重度有症状的患者应行加用网片（合成网片或生物补片）的阴道前壁修补术•合并压力性尿失禁者同时行阴道无张力尿道中段悬吊带术21第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病21第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第二节阴道后壁膨出22第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病22阴道后壁膨出（Douglascele）•阴道分娩•高龄•便秘•常伴有直肠膨出（rectocele）23第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病23临床表现•症状轻度多无不适重度有外阴摩擦异物感下坠感、腰酸痛排便困难，需下压阴道后壁方能排便•体征可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰，多伴陈旧性会阴裂伤肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠24第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病24分度•传统分度法Ⅰ度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内Ⅱ度：阴道后壁部分脱出阴道口Ⅲ度：阴道后壁全部脱出阴道口外•盆底器官膨出的阴道半程系统分级法Baden-Walker’shalfwaysystemⅠ度：阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处Ⅱ度：阴道后壁突出部位到达处女膜Ⅲ度：阴道后壁突出部位达处女膜以外直肠膨出的检查25第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病25诊断•病史•查体•注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度26第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病26治疗•轻、中度无症状患者不需治疗•重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗•有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者应行阴道后壁（合成网片/生物补片）及会阴修补术27第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病27阴道穹隆膨出（vaultprolapse）•病因：子宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱第三十四章妊娠滋养细胞疾病28第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病28临床表现•症状轻度患者有下坠、腰酸痛不适重度患者有外阴异物感，行走不便摩擦可有破溃和糜烂•体征可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠29第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病29分度•Ⅰ度：穹隆下降达坐骨棘水平•Ⅱ度：穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口•Ⅲ度：穹隆下降已到阴道外口•Ⅳ度：穹隆下降超过阴道外口以屏气下膨出最大程度来判定30第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病30诊断•病史主观症状排便习惯•查体膀胱功能直肠功能31第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病非手术治疗手术治疗同子宫脱垂31治疗32第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病32第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第三节子宫脱垂33第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病33病因•妊娠、分娩•产后过早参加体力劳动•腹腔内压力增加：慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖•年龄增长，绝经•医源性34第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病34临床表现（1）•症状外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症患者腰骶部酸痛或下坠感排便排尿困难、便秘，残余尿增加压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染溃疡、出血35第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病35临床表现（2）•体征常伴阴道前后壁膨出阴道黏膜增厚角化宫颈肥大并延长随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区36第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病36盆腔器官脱垂定量分期法（pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q）37第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病37子宫脱垂POP-Q分度38第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病38评价盆腔器官功能解剖学分期用力屏气时进行分度功能评价还应分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官功能POP-Q九格表39第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病39诊断•病史•体格检查向下用力屏气时进行分度直肠检查：区别直肠膨出和肠疝•注意溃疡有无压力性尿失禁症状阴道前、后壁膨出的程度40第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病40鉴别诊断•阴道壁肿物•宫颈延长宫体在盆腔内，屏气不下移•子宫黏膜下肌瘤41第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病41治疗•原则：安全、简单、有效•分类：非手术治疗手术治疗42第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病42非手术治疗•盆底肌肉锻炼（Kegel运动）适用于轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宫脱垂者缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次10～15min，每日2～3次，辅助生物反馈效果更好•子宫托适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合副反应：瘘、嵌顿、出血、感染•中药和针灸43第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病43手术治疗：个体化（1）•曼氏手术（manchester手术）：适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。诊断性刮宫宫颈部分切除术阴道前后壁修补主韧带缩短44第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病44手术治疗：个体化（2）•经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复发率高。目前观点：增加阴道顶端支持重建骶棘韧带固定术坐骨棘筋膜固定缝合术髂尾肌筋膜固定缝合术高位骶韧带悬吊缝合术45第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病45手术治疗：个体化（3）•阴道封闭术：术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。夫妇双方签字。阴道半封闭术（又称LeFort手术）阴道全封闭术46第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病46手术治疗：个体化（4）•盆底重建手术（经阴道、腹腔镜和开腹）骶骨前固定术加用网片的盆底重建手术47第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病47第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第四节压力性尿失禁48第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病48压力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）定义：腹压的突然增加导致尿液不自主流出中国成年女性现患率为18.9%49第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病49病因•解剖型压力性尿失禁占90%以上盆底组织松弛：妊娠、阴道分娩损伤、绝经•尿道内括约肌障碍型10%先天发育异常50第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病50临床表现•腹压增加下不自主溢尿•不伴尿急、尿频和急迫尿失禁•排尿后膀胱区胀满感•可伴有膀胱膨出51第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病51分度•主观分度Ⅰ级：尿失禁只发生在剧烈压力下诸如咳嗽、打喷嚏或慢跑Ⅱ级：尿失禁发生在中度压力下诸如快速运动、上下楼梯。Ⅲ级：尿失禁发生在轻度压力下站立时即发生，仰卧位时可控制尿液。•客观分度尿垫试验52第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病52诊断•病史•查体•辅助检查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况压力试验（stresstest）指压试验（Bonneytest）棉签试验（Q-tiptest）尿动力学检查（urodynamics）尿道膀胱镜检查（cystoscopy）超声检查53第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病53治疗（1）非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁盆底肌肉锻炼盆底电刺激膀胱训练尿道周围填充物注射-肾上腺素能激动剂（Alpha-adrenergicagonist）雌激素替代54第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病54治疗（2）手术治疗耻骨后膀胱尿道悬吊术阴道无张力尿道中段悬吊带术（一线治疗方法）55第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病Tension-FreeVaginalTape(TVT)TransobturatorSling56第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病56第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病第五节生殖道瘘57第二十七章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病生殖道瘘57由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成