神经源性膀胱诊断治疗指南

1神经源性膀胱诊断治疗指南中英文词汇对照表英文缩写中文Alzheimer’sdiseaseAD阿尔茨海默氏病AbdominalleakpointpressureALPP腹压漏尿点压BethanecholsupersensitivitytestBST氯贝胆碱超敏实验BulbocavernosusreflexBCR球海绵体反射BotulinumtoxinABTX-AA型肉毒毒素CleanintermittentcatheterizationCIC清洁间歇导尿DiabeticneurogenicbladderDNB糖尿病神经源性膀胱DetrusorsphincterdyssynergiaDSD逼尿肌-括约肌协同失调DetrusorhyperreflexiaDH逼尿肌反射亢进DetrusorinstabilityDI逼尿肌不稳定DetrusoroveractivityDO逼尿肌过度活动DetrusorleakpointpressureDLPP逼尿肌漏尿点压DetrusorbladderneckdyssynergiaDBND逼尿肌-膀胱颈协同失调DetrusorexternalsphincterdyssynergiaDESD逼尿肌-尿道外括约肌协同失调EuropeanassociationofurologyEAU欧洲泌尿外科学会ElectromyographyEMG肌电图Guillain-BarréSyndromeGBS格林-巴利综合征InternationalconsultationonincontinenceICI国际尿失禁咨询委员会InternationalcontinencesocityICS国际尿控协会IdiopathicdetrusoroveractivityIDO特发性逼尿肌过度活动IntrinsicsphincterdeficiencyISD尿道固有括约肌功能缺陷IcewatertestIWT冰水实验IntermittentcatheterizationIC间歇导尿IntravesicalelectricalstimulationIVS膀胱腔内电刺激MultiplesclerosisMS多发性硬化症NeurogenicbladderNB神经源性膀胱NeurogenicdetrusoroveractivityNDO神经源性逼尿肌过度活动OveractivebladderOAB膀胱过度活动症PhasicdetrusoroveractivityPDO期相性逼尿肌过度活动Parkinson’sdiseasePD帕金森病SacralanteriorrootstimulationSARS骶神经前根刺激术SacraldeafferentationSDAF骶神经去传入术SacralnervestimulationSNS骶神经刺激术SacralneuromodulationSNM骶神经调节TerminaldetrusoroveractivityTDO终末期逼尿肌过度活动UrethralpressureprofileUPP尿道压力描记2一．制定指南的目的、意义与方法（一）神经源性膀胱的定义神经源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称[1][2]。目前国际上关于神经源性膀胱的英文名词尚未统一，文献上应用的名词有Neurogenicbladder、Neuropathicbladder、Neurogeniclowerurinarytractdysfunction、Neuromusculardysfunctionofthelowerurinarytract等。本指南所阐述的神经源性膀胱概念涵盖了上述英文名词所包含的内容。（二）指南制定的背景、目的与意义目前我国对于神经源性膀胱尚无统一的诊治指南与规范，不同医院之间在选择诊治方案时存在较大差距。为逐步规范神经源性膀胱的临床诊疗行为，受中华医学会泌尿外科学分会委托，在第3届尿控学组的组织领导和“国家十一五科技支撑计划”的支持下编写了本指南，以期为我国不同医疗条件下的泌尿外科医师在神经源性膀胱的诊断方法和治疗手段的选择方面提供参考。（三）指南制定的程序与方法目前国际尿控协会(ICS)、欧洲泌尿外科学会(EAU)已制定了关于神经源性下尿路功能障碍的名词规范和相关指南。欧洲泌尿外科学会先后于2006年和2008年发布了第一版和第二版神经源性下尿路功能障碍诊治指南[1][2]。国际尿失禁咨询委员会(ICI)先后于1998年、2002年、2004年及2009年召开了四次专家会议，并正式出版了咨询报告，其中对神经源性尿失禁的诊治指南也做了专门阐述[3][4]。2006年美国截瘫退伍军人协会发表了成人脊髓损伤患者膀胱管理指南[5]。由于神经源性膀胱涵盖因中枢和∕或周围神经系统病变导致的各种类型膀胱和∕或尿道功能障碍，有鉴于此，我们遵循循证医学的原则和方法，参照Oxford循证医学系统确定文献证据水平及推荐等级标准，将本指南推荐等级确定为高度推荐、推荐、可选、不推荐四个级别。利用Pubmed和Cnki检索近10年的文献，在此基础上参考EAU神经源性下尿路功能障碍诊治指南、美国脊髓损伤患者膀胱管理指南、ICI指南中关于神经源性尿失禁的部分内容，结合我国实际情况编写本指南，所应用名词术语遵循ICS出版的名词标准[6][7]。鉴于神经源性膀胱的复杂性，随着对其基础研究与诊断治疗的不断深入，本指南将在已发表文献的基础上不断进行更新。参考文献1.EuropeanAssociationofUrology.Guidelinesonneurogeniclowurinarytractdysfunction(2006).Website:(2008).Website:(5):527-57336.StohrerM,GoepelM,KondoA,etal.Thestandardizationofterminologyinneurogeniclowerurinarytractdysfunctionwithsuggestionsfordiagnosticprocedures.NeurourolUrodyn,1999,18:139-1587.AbramsP,CardozoL,FallM,etal.Thestandardizationofterminologyoflowerurinarytractfunction:ReportfromthestandardizationsubcommitteeoftheInternationalContinenceSociety.NeurourolUrodyn,2002,21:167-178二．神经源性膀胱的病因、病理生理及分类（一）病因所有可能累及储尿和∕或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和∕或尿道功能[1]。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。1.外周神经病变（1）糖尿病糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约25%的发病率[2]。DNB具体机理尚不清楚，一般认为DNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所致[3-4]。（2）盆腔手术继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%[5]，多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变[6-9]。（3）感染性疾病神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、HIV感染等。带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱及尿道功能，后者的发生率大约为4%～5%，但此症导致的排尿异常多为暂时性的[10-14]。急性感染性多发性神经根炎，又称格林-巴利综合征（GBS），是由于病毒或接种疫苗引起的自发、多发性的神经根疾病，大约6%～40%的GBS患者有排尿异常症状。一般神经系统症状较为严重，而排尿异常症状相对较轻[15]。获得性免疫缺陷综合症引起神经系统病变的发生率很高，感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经，当神经病变累及支配膀胱尿道的中枢和∕或周围神经系统时，也会导致相应的排尿异常。依受累神经部位不同，排尿异常的表现亦有所不同[16]。2.神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）多发性硬化症（MS）系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。MS多发于20～40岁年龄组，高峰年龄在35岁，男、女比例大约是1:3～10，女性患者妊娠时疾病活动性下降[17]。其临床症状随病变累及的神经部位而异。大约超过90%的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状，其临床表现多样，尿频和尿急是最常见的症状，约占31%～85%，而尿失禁约占37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2%～52%。有10%的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现[18，19]。MS患者的排尿症状并非一成不变，常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化，而这种排尿障碍变化很少向改善方向发展[20-21]。3.老年性痴呆痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同一基础疾病，且尿失禁又常继发于痴呆。尿失4禁的病因常是多因素的，如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。阿尔茨海默氏病（AD）是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老年痴呆由该病引起，病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高，痴呆门诊患者中约11%～15%的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁[22]。多发脑梗塞是引起老年痴呆的第二大原因，大约50%～84%的多发脑梗塞门诊患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病，但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急[23]。这提示多发脑梗塞患者与阿尔茨海默氏病患者的尿失禁发病机制有所不同。4.基底节病变基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变,帕金森病患者大约37%～71%有排尿异常[24]，可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走神经背核受累有关，这种症状可以和震颤同时出现，但排尿异常症状大多出现在疾病的进展期[25]。尿急、尿频和排尿不畅是常见的症状，其中5%～10%的男性患者出现尿失禁，这是由于逼尿肌过度活动和∕或外括约肌功能障碍所致[26,27]。5.脑血管病变排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切