肝衰竭诊疗指南解读

《肝衰竭诊疗指南》解读内容《肝衰竭诊疗指南》概述肝衰竭的定义和分型诊断肝衰竭的治疗：概述肝衰竭的抗病毒治疗肝衰竭的激素治疗脑水肿与肝性脑病肝衰竭的抗感染治疗肝衰竭研究总结肝衰竭研究结束语《肝衰竭诊疗指南》：概述《指南》的出台背景：重要性国际上对肝衰竭的研究日益重视美国于2000年成立了肝衰竭研究小组（ALFSG），并作了大量工作国际上有关肝衰竭过程的指南相继出台-肝肾综合征-肝性脑病-腹水-ALF的处理指南在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始终是重要内容《指南》的出台背景：问题多年来国内外学术界有关肝衰竭的诊断治疗等各个领域均存在着不同看法，至今仍未统一我国过去有关重型肝炎的分型诊断即已存在众多争论，且未得到国际承认-慢性重型肝炎分型在《VH防治指南》中时有时无长期以来，我国学术界对肝衰竭的研究现状反而不够熟悉由于肝衰竭涉及多种学科，内容广泛，难以统一意见《指南》的总体特色《肝衰竭诊疗指南》是我国第一部有关肝衰竭的指南国际上仅见《急性肝衰竭处理》（AASLD，2005）的意见书，且范围局限我国的《指南》最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状《指南》的总体构思在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了实用性只要可能推荐意见均有文献依据，并将证据分为3个级别，4个等级反映了国内外肝衰竭研究的最新进展求大同，存小异，力求反映最新共识分成3个相对独立而又相互关联的部分-肝衰竭的定义和诱因-肝衰竭的分类和诊断-肝衰竭的治疗定义和分型诊断肝衰竭的定义国外：多称肝衰竭（liverfailure）国内：多称肝功能衰竭原因：国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程我国与日本：较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断肝衰竭实为复杂的临床症候群，故《指南》的定义突出显示了它的多样性肝衰竭病因组成的差异国内外的病因学确有差异随着国际化进程众多差异正在缩小我国对乙酰氨基酚等西药中毒所致肝衰竭逐渐增多国外中药所致肝衰竭亦见增加国内HIV与HBV或HCV混合感染所致肝衰竭正在增加国外由于亚裔的大批移民，HBV所致肝衰竭亦在增多“ALF的病因是最好的预后指征之一”（AASLD指南）肝衰竭本身就是异质性的群体，故无必要过分强调病因与接轨的关系表肝衰竭的分型命名定义急性肝衰竭（ALF）急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭（SALF）起病较急，15日～26周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭（CLF）在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿肝衰竭诊治指南,2006,8PTA＜40%；CLF：T.Bil＜171μmol/L肝衰竭分类和诊断：争执焦点对肝衰竭命名和分型方法不一致对临床诊断命名不统一我国和日本较为重视临床诊断，欧美国家只有暴发性肝炎一种临床诊断对是否将肝性脑病列为肝衰竭必备条件，意见尚不统一对过去肝病史的认识不一肝衰竭分类和诊断：统一趋势命名：简化为ALF（包括急性和亚急性）和CLF（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类分型：过去用于区分病程长短的名词（如超急性、急性及亚急性）已主张不用临床诊断：采用临床诊断与病理生理诊断相结合的办法肝性脑病作为肝衰竭必备条件：倾向于酌情处理-在ALF仍应作为必备条件（但早期病例可无肝性脑病）-在CLF则以肝失代偿为主要表现慢加急性肝衰竭（ACLF）定义Wasmuth等有肝硬化的组织学改变有肝硬化室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等在近3月内未用免疫抑制治疗WasmuthHE,etal.JHepatol,2005,42(2):195-201.慢加急性肝衰竭（ACLF）定义Jalan等有代偿性慢性肝病最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现JalanR,etal.BloodPurification,2002,20:252慢加急性肝衰竭（ACLF）定义Schmidt等：8例MARS酒精性肝硬化：6例酒精性脂肪肝：1例Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例评述：8例病人几乎都是肝硬化Schmidt,etal.LiverTranspl,2001,7:1034慢性肝衰竭定义慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉明显高压和慢性终末期肝病的标志DiehlAM.Ceciltextbookofmedicine.2000.813-816.急性肝衰竭慢加急性肝衰竭病史短长营养状况好差肝脏±+硬脾±+蜘蛛痣0++SherockS.2004表急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别新方案的优点符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF-二者以2周为界以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF-ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil≥171μmol/L）-CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil＜171μmol/L）ClassificationofLiverFailure•AcuteLiverFailure(ALF)Encephalopathywithin8wksofonsetdisease•Acute-on-ChronicLiverFailure(A-CLF)precipitatedbysepsis,bleeding,alcohol•Chronicdecompensation(CLF)progressionofendstageliverdiseaseClinicalmanifestationssimilar–encephalopathy,jaundice,hepatorenalsyndrome,systemicvasodilatation,butdifferencesinseverity&inpatho-physiol.disturbance肝衰竭与重型肝炎的关系2005方案:取消重型肝炎及其分型命名2006方案:不涉及重型肝炎及其分型命名问题肝衰竭与重型肝炎的关系-急性肝衰竭=急性重型肝炎（区别在时间和病种范围）-亚急性肝衰竭=亚急性重型肝炎（后者脑病可有可无）-慢加急性肝衰竭≈慢性重型肝炎（后者的急性失代偿型）-慢性肝衰竭≠慢性重型肝炎（前者为肝硬化失代偿）肝衰竭的病理改变典型改变：肝坏死（包括大块和亚大块坏死）及肝功能失代偿-肝坏死：主要表现为急起全身症状如黄疸、肝性脑病以非氮质性为主-肝硬化：主要表现为肝功能失代偿非典型改变：-肝细胞功能的全面瘫痪或顿挫而非坏死-肝硬化基础上发生的肝衰竭有时亦不完全是失代偿（如ACLF也可有坏死）肝衰竭的治疗：概述肝衰竭的治疗肝衰竭被公认为最为重要和最为复杂的群体人数众多，预后不良，有效治疗手段不多，耗资巨大两种态度-高度重视，积极探索各种新疗法-以缺乏公认有效手段而采取消极态度《指南》力求反映较为成熟、有效及新颖的治疗现状-病因学（特异性）治疗-重要治疗手段肝衰竭的治疗手段：总体肝移植：供体限制的问题日益突出人工肝：“血荒”迫使专业界另辟蹊径内科治疗：仍是主要手段肝衰竭的治疗手段：内科治疗支持疗法：血浆、氨基酸制剂（门冬氨酸-鸟氨酸）、还原型谷胱甘肽、必需磷脂酰胆碱、门冬氨酸钾镁……特异疗法-抗病毒治疗：核苷类-免疫调节治疗：免疫增强与免疫抑制-氮乙酰半胱氨酸（NAC）：对乙酰氨基酚等所致肝衰竭（适应证有扩展）-水飞蓟素：毒蕈中毒等所致肝衰竭肝衰竭的抗病毒治疗6194974100167189212777.2%13.9%22.3%42.3%57.5%68.7%76.2%77.7%92.3%83137220175174243248273831999200020012002200320042005200620070%20%40%60%80%100%百分比(%)未用核苷类似物使用核苷类似物(1-3)图西南医院感染病科历年收治重型乙型肝炎及核苷类似物使用张南，等，待发表重型乙型肝炎使用核苷类逐年增高的原因病人获益是消除顾虑的关键因素-获益：远期获益最明显，其中早期应用近期获益明显-顾虑：病人和医师的顾虑影响应用病毒复制与重症化关系日益明确（过去较强调非病毒因素）不当停药反跳所致重症化经再治疗有效耐药后的重症化经联合治疗有效病毒载量放宽-早期为≥105-以后放宽为≥104，甚至≥103-当前放宽为无明确要求，主要靠医师判断*P=0.00089.218.938.1*76.2*020406080100重型肝炎发生率存活率早期抗病毒(N=37)未抗病毒(N=21)早期抗病毒指起病1周内开始抗病毒治疗图1早期抗病毒治疗对病情与预后的影响张绪清，等，待发表年度(n)好转/总数(%)P分期：早期晚期2000(19)2/5(40.0)2/14(14.3)1.86840.17172001(49)6/15(40.0)4/34(11.8)5.10480.02382002(74)12/24(50.0)7/50(14.0)11.01290.00092003(100)15/31(48.4)16/69(23.1)6.34970.01172004(167)28/52(53.9)29/115(25.2)13.05440.00032005(189)31/51(56.1)39/132(29.5)5.09750.02402006(212)40/69(58.0)49/143(34.3)4.17040.04112表810例核苷类似物治疗的肝衰竭短期疗效结果比较张南，等，待发表01002003004005006007000%20%40%60%80%100%累积生存率生存时间(d)治疗组对照组90dP0.05图215例经拉米夫定治疗的慢性重型乙型肝炎生存曲线张南，等，待发表图西南医院感染病科历年收治LAM停药所致重型乙型肝炎1372201751742432482738303261314151120002001200220032004200520062007050100150200250住院人数住院重型肝炎LAM停药致重型肝炎(1-3)张南，等，待发表0w2w4w8w-10123456789HBVDNA(Log10copies/ml)拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦图不同核苷类治疗276例慢性重型乙型肝炎抗HBVDNA变化张南，等，待发表LAM和ETV对重症肝炎患者抗病毒作用的比较P0.05王宇明，等，待发表图51例重型肝炎患者治疗前后的病情变化0200400600800100012000d5d10d18d5w8w10w0102030405060708090ALTTBPTALAM肝衰竭腹膜炎死亡入院申某，男，38岁。因HBsAg阳性4年，因乏力、肤黄2周于06年1月31日收入国内某医院，8周后转入我院张绪清，等，待发表图CHB肝移植前后的抗病毒治疗TerraultN,etal.LiverTranspl,2005,11:716-732状态HBIGIV以维持滴度＞500IU/L*10000IUHBIGIVOLT前核苷类＞4周（通常3~6月）LAM耐药者用ADV、ETV或替诺福韦无术前抗病毒治疗HBIGIV或IM以维持抗HBs＞100~150IU/L（第1周＞500IU/L）加用LAM、ADV或新核苷类OLT术后术后第1周OLT无肝期核苷类HBsAg（+）HBVDNA（+）HBsAg（+）HBVDNA（-）OHBIGIV或IM以维持抗HBs＞100~150IU/L（部分可中止治疗或行疫苗接种）加用LAM、ADV或新核苷类图1术前HBVDNA阳性和阴性者肝移植术后HBV再感染率01020304050607080术后1年术后2年术后3年HBVDNA(＋)HBVDNA(－)（％）8.2（7/85）2.3（2