肩手综合征的康复治疗

国家级继续教育项目（国2015-16-00-505）肩手综合征的康复治疗肩手综合征的概念1肩手综合征的临床表现2肩手综合征的治疗措施3与关节半脱位的鉴别4手法演示5肩胛骨(SCAPULA)的动作六种运动方式：1.前伸–后缩2.上举–下沉3.旋前–旋后前伸–后缩上举–下沉旋前–旋后盂肱关节(GLENOHUMERALJOINT)的动作1.前屈–后伸2.内收–外展3.内旋–外旋4.环转（复合动作）肩肱节律scapulohumeralrhythm指肩关节正常外展或屈曲时，盂肱关节及肩胛胸廓关节会出现自然的2:1比率，此比率意味着每2度的盂肱关节外展同时会伴随着约1度的肩胛骨外旋。正常完整的肩关节180度外展，约有120度来自于盂肱关节的外展，另外的60度则来自于肩胛骨的外旋。°盂肱关节每外展或前屈120度，肩胛胸廓关节就要外旋60度最终实现肩关节的180度的充分外展或前屈，但在肩关节外展或前屈过程中盂肱关节和肩胛胸廓关节的协同交互运动方式是不一样的。当肩关节外展时，在0-30度期间，只有盂肱关节的外展，没有肩胛胸廓关节的运动；在30-90度期间，肩肱节律为1:1即盂肱关节外展30度肩胛胸廓关节外旋30度；在90-180度期间，肩肱节律为2:1即盂肱关节外展60度肩胛胸廓关节关节外旋30度。当肩关节前屈时，在0-60度期间，只有盂肱关节的前屈，没有肩胛胸廓关节的运动；在60-180度期间，盂肱关节和肩胛胸廓关节分别前屈外旋60度。在固定住肩胛胸廓关节完全不运动时，盂肱关节最多只能前屈120度。肩--手综合征概念肩--手综合征：又称反射性交感神经营养不良，是自主神经系统对创伤做出的异常反应结果。表现为突发出现的手部肿痛、肩痛的继发性并发症。其发生率约占脑卒中患者的12.5%-70.1%（南登崑.康复医学第三版）。常在脑卒中后一至三个月内发生。疼痛将影响患者进行全面的康复，不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形。肩手综合征的病因中枢神经系统损伤直接导致中枢神经致敏，进一步导致神经－血管功能障碍。偏瘫侧肢体反复损伤机制；包括：患侧屈肌痉挛模式，肘、腕关节被迫处于屈曲位，由于手上的大部分静脉及淋巴回流都在手背面，腕被迫屈曲时，更加阻碍了手静脉及淋巴的回流;对患侧各关节的过度牵拉，如肩、肘、腕关节不适当的关节活动度训练等，致使关节及其周围结构的损伤，引起无菌性炎症，出现水肿和疼痛;长期患侧肢体输液时液体渗漏至皮下组织，引起水肿;患侧“忽略症”，致意外损伤导致水肿。肩手综合征的临床表现Ⅰ期：☆急性期☆X线可见手部、肩部骨骼有脱钙表现。Ⅱ期：☆营养障碍期☆X线可见病侧手骨质疏松样变化。Ⅲ期：☆萎缩期☆X线上有广泛的骨腐蚀，已无可能恢复。第一期：病人的患侧手突然浮肿，并很快使运动范围明显受限。水肿主要出现在病侧手的背部，包括掌指关节、拇指及其他四指。皮肤失去皱褶，特别是各关节。水肿触及有柔软感和膨胀感，常终止于腕关节及其近端。手肌腱被掩盖而看不出。手的颜色发生改变，呈橘红或紫色，特别是手处于下垂状态时。水肿表面有微热及潮湿感。指甲逐步发生变化，与健手相比表现为苍白不透明。同时伴病侧上肢肩及腕关节疼痛，关节活动范围受限制，特别是前臂被动旋后、腕关节背屈更为显著。如做超过腕关节可活动范围内的被动屈曲时，病人有明显疼痛感。指间关节明显受限，突出的指骨因水肿而完全看不出。手指外展严重受限，使健手指难插入病侧手指间，Bobath手抓握困难，近端指间关节发硬，因此仅能做稍微屈曲动作，不能完全伸展。被动活动即产生剧烈疼痛。持续3-6个月，20%是两侧性。如在症状出现时立即治疗，常可控制其发展，并且治愈；如不及时治疗很快转入第二期。第二期：表现为患者肩、手部疼痛性运动障碍减轻，肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失，皮肤温度降低;开始出现肌肉萎缩，手部小肌肉明显萎缩，手掌筋膜肥厚，呈爪形，手指挛缩。肉眼可看到在腕骨间区域的背侧中央和掌骨与腕骨结合部出现坚硬隆起。平均持续3-6个月，预后不良，为了把障碍减少到最低程度，必须积极治疗。第三期：水肿完全消失，疼痛也完全消失，但手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性的畸形手。腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制，掌骨背侧隆起、固定、无水肿，前臂旋后受限，拇指和示指间部分萎缩、无弹性，远端及近端的指间关节固定于轻度屈曲位，即使能屈曲也是在很小程度内，手掌呈扁平，拇指和小指显著萎缩，压痛及血管运动性变化也消失。第三期是不可逆的终末阶段。病侧手完全废用，成为终身残废。肩手综合征的治疗体位摆放压迫性向心缠绕被动运动主动运动物理因子治疗体位摆放良肢位摆放：抑制痉挛模式，防止肩和手的损伤。患肢放置适当的位置：将患肢抬高，防止患手长时间处于下垂位；维持腕关节于背屈位，可采用上翘夹板固定腕关节；卧位时，将上肢平放，远端抬高与心脏平齐，促进静脉血的回流。向心性加压缠绕：即以一根粗约1－2毫米的细线或长布带，对患肢手指、手掌、手背作向心性缠绕，至腕关节以上，随后立即除去绕线。压力从指尖开始逐渐减小，形成一个压力梯度，反复进行可减轻水肿，促进周围血管收缩舒张自行调节机能。被动运动医护人员帮助活动患肢，顺应肩、肘、腕、指各关节的活动。活动应轻柔，以不产生疼痛为度。在中风早期即开始训练，中风后24—48小时即可进行，越早越好，可预防肩痛的发生，维持各个关节的活动度针对肩袖及相关肌肉止点和痛点进行松解，另外应用关节松动术以扩大肩关节活动范围，逐渐从小幅度到大幅度。向心性推拿以利于患肢的静脉回流。主动运动在可能的情况下，让患者上肢保持上举，并练习主动活动，如可训练患者抓握手指，屈伸肘腕关节，但要适量适度，以患者自觉能承受的感觉为度，避免过度运动人为损伤肌肉及肌腱。不应练习伸展患侧上肢的持重活动，如抓举重物，持久握物等。物理因子治疗冰疗：即将患手浸于1：2的冰水混合液中，连续3次，中间可有短暂的间歇，本法可消肿、止痛并解痉。但应注意避免冻伤和血压升高。热疗：如蜡疗，促进血液循环。冷热水交替法：即先把患手浸泡在冷水中10—15分钟，然后再浸泡在温热水中10—15分钟，每日三次，以促进末梢血管收缩舒张调节的能力。物理因子治疗磁疗：有人用磁贴（磁片直径在1—2cm左右，场强约1000~2000高斯）贴于患侧肩、肘、腕关节，可有一定的镇痛、消炎、消肿、镇静作用，亦有用电动磁疗器者，将电磁探头置于患部关节处，以电磁头振动达治疗目的中频脉冲电疗法低频电疗法冲击波运动训练包括牵伸、ROM练习、肌力训练和肩胛骨控制练习，其中肩袖肌、斜方肌下部纤维及前锯肌等肌群应重点训练，以维持正常肩肱节律及加强肩胛和盂肱关节动静态稳定性。其他疗法手指动力性夹板有助于防止发生畸形和恢复手指、手的肌力。针灸推拿治疗封闭疗法配合康复训练肩托的应用：早期应适当应用肩吊带，以防止肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉。与肩关节半脱位鉴别肩关节半脱位：肩关节半脱位多发生于脑卒中的早期，尤其是整个上肢处于弛缓性瘫痪时，肩胛带张力丧失或提肩胛肌主动活动丧失,开始站或坐时，常由于重力的作用而发生。有报道“脑卒中肩半脱位的程度与肱骨相对外展的幅度有关”。肩关节半脱位可能病因1肌纤维呈水平走向的冈上肌、冈下肌为主的肩部肌肉的机能下降；2肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长；3肩胛周围稳定结构的张力下降或拮抗肌之间张力的失衡，以及躯干患侧侧弯引起肩胛下降后缩旋后，而导致肱骨的相对外展，肩关节囊上部的松弛；4冈上肌、冈下肌和三角肌后部的萎缩，肩关节囊后部稳定更为薄弱。肩关节半脱位纠正方法一.肩关节无痛范围被动活动①肩胛-胸廓关节运动：治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动。②肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱关节与肩胛-胸廓关节2：1的运动比例向前上方运动。“防止盂肱关节半脱位最主要的是那些肌纤维呈水平方向走行的肌肉，如岗上肌、岗下肌、三角肌后部纤维。二.刺激肩周围稳定肌的张力和活动①牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。②快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。③患侧负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，躯体向患侧倾斜。④关节挤压：健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力。三.矫正肩胛骨的姿势①良肢位摆放：仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位，患侧肩前伸，前屈＜90°，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展；坐位时，在患肢前方放一平桌，将患肢托起；站位或行走时，治疗师应对患肢充分保护，避免自然下垂。②向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。③Bobath式握手：双上肢伸展充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。④活动肩胛带：让肩胛骨向上、外、前活动。谢谢！