脑卒中后吞咽障碍的康复

脑卒中后吞咽障碍的康复吞咽障碍的定义下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损。不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。摄食-吞咽分期认知先行期口腔准备期口腔期咽期食管期临床症状吞咽唾液启动困难，咽唾液能力下降（干吞咽）咽期启动延迟，运送迟缓口腔期不协调咽肌收缩减弱，咽期吞咽时间延长咽期清除能力下降误咽喉咽段功能障碍食管括约肌松弛不良后果误吸和误吸性肺炎固体或流质、口咽分泌物急性或慢性误吸及胃内容物反流导致误吸性肺炎，严重可致命。营养不良常由于进食恐惧、吞咽困难、消化不良引起。脱水身体组织内缺乏足够的水和电解质。早期症状(+)意识障碍气管切开气管插管门诊脑卒中患者神经内科/神经外科/ICU/康复科意识清吞水试验+血氧饱和度监测指导转介言语治疗师，进一步评估吞咽障碍筛查入院：24小时内吞咽筛查留置鼻饲吞糊试验血氧饱和度监测吞咽障碍专科评定筛查后有吞咽障碍无吞咽障碍口颜面功能评估与吞咽相关的临床表现吞咽功能评估•病史•服药史•营养状态•身体状况•进食状况•反复唾液吞咽测试•引发吞咽试验•分级饮水试验•洼田饮水试验粘膜、唇颊部、舌软腭喉部运动及功能摄食-吞咽过程评估•进食姿势•食物认识•放入口位置•每口量•进食吞咽需时间•呼吸情况•是否有吞咽失用其他检查摄食-吞咽功能等级评定/才藤氏临床评估/流涎分级、张口度分级吞咽造影检查（VFSS）治疗吞咽造影检查（VFSS）患者吞咽评定后，出现进食时喉部上抬不充分/咽部异物感进食后有痰量增加并满足以下其中一项洼田饮水试验Ⅳ级或以上摄食-吞咽功能等级评定为6级或以下存在隐性误吸风险需进一步行吞咽造影检查吞咽造影检查（VFSS）吞咽障碍诊断的金标准观察四个方面的问题吞咽启动过度延迟或不能启动发生与吞咽有关的吸入鼻咽部返流吞咽口咽部食物残留口腔期口颜面功能障碍吞咽器官运动训练感觉促进运动训练助力/主动/抗阻训练摄食训练超声波治疗关节松动术口腔感知减弱感觉促进运动训练K点刺激水脉冲感觉刺激振动棒震动刺激咽期力量不足喉上提训练声带内收训练吸吮及喉抬高训练门德尔松手法呼吸训练咳嗽训练低频电刺激生物反馈治疗针灸环咽肌失弛缓门德尔松手法球囊扩张术Shaker用力吞咽法舌针：舌肌萎缩口腔内外手持式低频脉冲电刺激口腔内外手持式低频脉冲电刺激单人操作无麻醉主动吞咽下食管狭窄球囊扩张术吞咽障碍康复咽期康复治疗K-point（K点）：脑损伤后张口困难认知障碍小岛勺气脉冲刺激：尤其对口腔期功能基本丧失的病人有效低头吞咽会厌谷后移、气管入口收紧、咽后壁后移适于：咽期吞咽启动延迟的患者从仰头到点头吞咽仰头时会厌谷变狭小，利于挤出残留物，接着低头利于吞咽启动；适于：舌运动不足致会厌谷残留的患者仰头吞咽仰头时，因重力食物易通过口腔至舌根部适于：舌后推力差致食团口内运送慢的患者侧方吞咽头侧健侧时，食团因重力移向健侧；头侧向患者时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物适于：单侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）的患者转头吞咽头转向患侧时，关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，且关闭该侧气道适于：单侧咽部麻痹（同侧咽部有残留）的患者空吞咽和交互吞咽进食后反复几次空吞咽，或饮少量水再进食适于：咽收缩无力（全咽残留物）的患者吞咽代偿法的原理和适应症患者及家人配合且有意愿！鼻饲★已有严重肺炎的征兆★有窒息风险★无吞咽反射或吞咽动作严重迟缓★有大量误吸风险，每次喂食误吸超过一口食团的10%，且身体不能耐受★饮水有严重呛咳，不能靠口摄取足够水份及营养可尝试喂食★神智清醒：可遵从指示★肺功能稳定▲无感染征兆，发烧、浓痰▲吞咽时会短暂闭气▲吞咽后会接着呼气★有咳嗽反射★经造影检查确认对代偿性喂食方法有良好反应鼻饲OR经口喂食