良性前列腺增生诊断治疗指南

1良性前列腺增生诊断治疗指南目录第一节概述一、定义二、流行病学三、病因学四、病理五、病理生理改变六、临床表现、诊断及治疗第二节良性前列腺增生诊治指南的制定方法一、世界各国BPH诊治指南的特点二、制定BPH诊治指南的必要性与目的三、BPH诊治指南的意义四、BPH诊治指南的制定方法五、BPH诊治指南的推广与不断完善第三节良性前列腺增生的临床进展性一、BPH临床进展性的定义二、临床进展性的评价指标三、BPH临床进展的危险因素分析第四节良性前列腺增生的诊断一、初始评估二、根据初始评估结果需要的进一步检查三、不推荐检查项目四、BPH患者初始评估小结第五节良性前列腺增生的治疗第六节良性前列腺增生的随访2第一节概述一、定义良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia,BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病[1]。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（benignprostaticenlargement,BPE）、下尿路症状（lowerurinarytractsymptoms,LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（bladderoutletobstruction,BOO）。二、流行病学组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后[2]，到60岁时大于50％，80岁时高达83％[3]。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状[1]。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状[4]。三、病因学BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩[5]。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等[1]。四、病理McNeal将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区[1]。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的α受体，尤其是α1受体[6-7]，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺3体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。五、病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害，其主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。六、临床表现、诊断及治疗BPH引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。部分患者可以出现膀胱过度活动症(overactivebladder，OAB)的表现，即一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。夜尿(nocturia)即夜间尿频，指夜间排尿次数≥2次。夜尿可以由多种原因引起，如BPH、OAB等。夜尿应该和夜间多尿进行区分。BPH的诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗及外科治疗。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重，结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。参考文献1．RowhrbormCG,McConnellJD.Etiology,pathothysiology,epidemiologyandnaturalhistoryofbinignprostatichyperplasia.In:Campbell’sUrology.EditedbyPCWalsh,ABRetik,EDVaughan,Jr.Philadelphia,PA:W.B.SaundersCompany,2002.1297-13302．BerryMJ,CoffeyDS,WalshPC,EwingLL.Thedevelopmentofhumanbenignprostatichyperplasiawithage.JUrol,1984，132:474-4783．GuFL;XiaTL;KongXT.PreliminarystudyofthefrequencyofbenignprostatichyperplasiaandprostaticcancerinChina.Urology,1994,44:688-6914．HommaY,KawabeK,TsukamotoT,etal.EpidemiologicsurveyoflowerurinarytractsymptomsinAsiaandAustraliausingtheInternationalProstateSymptomScore.IntUrol,1997,4:40-465．WuJP,GuFL.Theprostateineunuchs.ProgClinBiolRes,1991,370:249-25546．KawabeK.Currentstatusofreseachonprostate–selectiveα1–antagonists.BritJUrol,1998,81(Suppl1):48-507．SmithP,RhodesNP,KeY,FosterCS.Modulatingeffectofestrogenandtesteroneonprostaticstromalcellphenotypedifferentiationinducedbynoradrenalineanddoxazosin.Prostate,2000,44:111-117第二节BPH诊治指南的制定方法BPH是引起中老年男性排尿障碍性疾病，其发病率随着年龄的增长而增加。BPH目前已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一，同时其庞大的患者人群以及高昂的医疗费用已经成为一种社会问题。随着我国国民经济水平的不断发展以及社会老龄化的到来，BPH的临床诊疗在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科临床工作以及医疗卫生事业发展的重要问题。一、世界各国BPH诊治指南的特点美国健康卫生委员会与泌尿外科学会在1994年共同提出了第一版BPH诊治指南（BPHguideline），主要针对BPH诊疗步骤进行了一定的规范[1]。1996年美国泌尿外科学会进一步提出了以症状评分系统为中心的新版BPH诊治指南。欧洲泌尿外科学会和日本泌尿外科学会也分别于1998年和1999年提出了各自的BPH诊治指南。之后，美国泌尿外科学会与欧洲泌尿外科学会分别在2003年和2004年对各自的BPH诊治指南进行了更新[2-3]。由于社会文化发展的不同，各国泌尿外科学会制定BPH诊治指南的侧重点也有所不同。美国以及欧洲泌尿外科学会制定的BPH诊治指南重视主观因素的结果，如采用国际前列腺症状评分（internationalprostatesymptomscore,I-PSS）与生活质量指数（qualityoflife,QOL）评分的结果对患者干扰的轻重程度进行判断。日本泌尿外科学会提出的BPH诊治指南结合主观症状以及客观因素的结果，如I-PSS与QOL评分、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的结果对患者病情的轻重程度进行综合判断[4]。二、制定BPH诊治指南的必要性与目的BPH的临床表现主要以不同形式的下尿路症状为主。BPH的治疗方法多种多样，包括等待观察、药物治疗以及各种外科治疗。然而，在BPH的临床诊疗过程中，对患者病情轻重程度的判断、各种治疗效果的比较以及不同治疗方法的选择等方面我国尚5无明确标准可依，因此有必要对BPH的临床诊疗行为进行规范化工作。BPH诊治指南的目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH诊断方法以及治疗手段提供相应的临床指导。三、BPH诊治指南的意义BPH诊治指南的制定是医学领域临床诊疗规范（clinicalpracticeguideline）中的一部分,BPH诊治指南的完成对促进临床医疗工作的规范化有着积极的意义。中华医学会泌尿外科学会是中国泌尿外科学界最具权威性的学术组织，有责任向社会提供标准化的医疗服务模式。其中各项临床诊治指南的制定与推广具有代表性的意义。制定BPH诊治指南的意义主要是：①有利于BPH诊断和治疗方法的选择与统一；②有利于对BPH临床进展的连续观察；③有利于BPH不同治疗方式的效果判定；④有利于各地区BPH诊疗结果的比较；⑤有利于提高BPH的诊疗水平，进一步维护患者的利益。四、BPH诊治指南的制定方法循证医学为基础的诊治指南的制定(evidencebasedguidelinedevelopment)在明确对象疾病的选择和本课题意义的前提下需要以下几个过程：①组织构成的确立；②临床研究论文的评判；③诊治指南的具体制定；④诊治指南的推广与不断完善[5]。1．组织构成的确立我国BPH诊治指南的制定工作由中华医学会泌尿外科学分会负责，聘请了包括全国主要地区各大医院在内的九位专家教授担任我国BPH临床诊治的指南制定工作。九位专家教授分别来自北京大学泌尿外科研究所(2位)、卫生部北京医院(1位)、北京协和医院(1位)、上海仁济医院(1位)、上海长海医院(1位)、广东省人民医院(1位)、四川大学华西医院(1位)和广州军区武汉总医院(1位)。2．临床研究论文的评判在我国BPH诊治指南的制定中，对美国泌尿外科学会、欧州泌尿外科学会以及日本泌尿外科学会制定的BPH诊治指南进行了反复的讨论，认为其中具有共性的部分能够利用在我国BPH诊治指南。当然，我们对以下问题进行了探讨：①BPH诊疗过程中人种差异很小；②不论何种治疗方法都应该符合国家的医疗保险政策；③我国的BPH诊治指南应该符合中国国情同时能够得到国际认可。在具体的文献评判过程中根据以下标准判断文献的可信度：I大规模随机对照结果明确的临床研究II小规模随机对照结果明确的临床研究III非随机，有同期对照的临床研究6IV非随机，有前期对照的临床研究V无对照的临床回顾性研究3．诊治指南的具体制定中国BPH诊治指南首先应该用于指导中国泌尿外科工作者的临床实践，同时能够代表国内外BPH诊治指南的最高水准。中国版BPH诊治指南包括了以下7个部分：①良性前列腺增生基本知识篇；②良性前列腺增生诊治指南制定的背景、目的、意义与方法；③良性前列腺增生的临床进展性；④良性前列腺增生诊疗指南-诊断；⑤良性前列腺增生诊疗指南-治疗；⑥良性前列腺增生诊疗指南-随访篇；⑦良性前列腺增生诊疗指南-患者篇(单行本发行)。在诊断以及治疗篇中对BPH患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定义为：①推荐：已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容；②可选择：在部分患者得到了临床验证；③不推荐：尚未得到临床验证。五、BPH诊治指南的推广与不断完善制定BPH诊治指南的目的就是为了规范我们的医疗工作。因此，最关键的内容是如何在全国范围内推广与实施该指南。必要时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介绍中国版BPH诊治指南。在应用BPH诊治指南时，不能将BPH的临床诊疗完全模式化，不同的病