艾滋病诊疗指南

艾滋病诊疗指南高效抗反转录病毒治疗（一）治疗目标1）减少HIV相关的发病率和死亡率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和死亡率使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量；2）抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限；3）重建或者维持免疫功能；4）减少免疫重建炎性反应综合征；5）减少HIV的传播、预防母婴传播。高效抗反转录病毒治疗（二）治疗指征和开始时机我国成人\青少年免费抗病毒治疗（2012第三版）临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4水平推荐治疗WHOⅢ-Ⅳ期任何CD4水平治疗WHO任何期CD4350/mm3治疗CD4计数350-500/mm3当患者符合以下任何一种情况时：1.高病毒载量（100000拷贝/ml）;2.CD4细胞数↓较快（每年↓100个/mm3）3.年龄65岁任何CD4水平当患者符合以下任何一种情况时：1、合并活动性TB；2、合并活动性HBV，需要抗乙肝病毒治疗时；3、HIV相关肾脏疾病；4、妊娠5、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方作为重点，应对所有严重或晚期艾滋病毒临床疾病（根据世卫组织标准处于临床三期或四期）患者和CD4细胞计数等于或低于350个/立方毫米者启动抗逆转录病毒治疗（强推荐，中等质量证据）。应对所有CD4细胞计数高于350个/立方毫米但等于或低于500个/立方毫米者启动抗逆转录病毒治疗，不论其根据世卫组织标准处于临床几期（强推荐，中等质量证据）。成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机应对所有出现以下情形者启动抗逆转录病毒治疗，不论其根据世卫组织标准处于临床几期，也不论其CD4细胞计数是多少：患活动性结核病的艾滋病毒感染者艾滋病毒和乙肝病毒双重感染且出现严重慢性肝病者应向血清不一致伴侣中的艾滋病毒感染者提供抗逆转录病毒治疗，以减少艾滋病毒传播给未感染一方成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机高效抗反转录病毒治疗在开始HAART前，如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后，再开始治疗。高效抗反转录病毒治疗婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的标准免疫学指标根据婴幼儿/儿童的年龄制定HAART指征和时机12个月12至35个月36至59个月5岁CD4+T淋巴细胞百分比（%）任何水平201515CD4+T淋巴细胞数（/mm3）任何水平750350350高效抗反转录病毒治疗（三）国内现有抗反转录病毒药物介绍目前国际上共有六大类30多种药物（包括复合制剂），分为核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶抑制剂（raltegravir）、融合抑制剂（FIs）及CCR5抑制剂（maraviroc）。国内的抗反转录病毒治疗（ARV）药物有NNRTIs、NRTIs、PIs和整合酶抑制剂四类，共12种。高效抗反转录病毒治疗国内现有抗反转录病毒药物核苷类反转录酶抑制剂非核苷类反转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂AZT3TCddId4TNVPEFVETVIDVRTVLPV/rABCTDFFTCAZT+3TCAZT+3TC+ABC整合酶抑制剂（raltegravir）高效抗反转录病毒治疗（四）成人及青少年抗病毒治疗初治患者推荐方案为2种NRTIs+1种NNRTIs或2种NRTIs+1种加强型PIs(含利托那韦)。基于我国可获得的抗病毒药物，对于未接受过抗病毒治疗（服用单剂奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外）的患者推荐一线方案请见下表6。对于基线CD4250/mm3的女性患者或基线CD4400/mm3的男性患者要尽量避免使用含NVP的治疗方案，合并HCV感染的避免使用含NVP的方案。高效抗反转录病毒治疗表6：推荐成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案一线治疗推荐方案TDF+3TC+基于NNRTI：EFV或基于PI：LPV/r或其他：RAV或ETV替代方案AZT+3TCD4T+3TC，6个月后改为AZT+3TCABC+3TC+NVP高效抗反转录病毒治疗（五）特殊人群抗病毒治疗1岁前确诊的婴儿（强推荐，中等质量证据）1岁至5岁之间感染艾滋病毒的儿童（附条件推荐，极低质量证据）应对所有5岁以下艾滋病毒感染儿童启动抗逆转录病毒治疗，不论其CD4细胞计数是多少，也不论其根据世卫组织标准处于临床几期。儿童抗逆转录病毒治疗时机(WHO)应对所有5岁及以上感染艾滋病毒且CD4细胞计数等于或低于500个/立方毫米的儿童启动抗逆转录病毒治疗，不论其根据世卫组织标准处于临床几期。CD4细胞计数等于或低于350个/立方毫米（强推荐，中等质量证据）CD4细胞计数在350个到500个/立方毫米之间（附条件推荐，极低质量证据）儿童抗逆转录病毒治疗时机(WHO)应对所有艾滋病毒感染且出现严重或晚期症状性疾病（根据世卫组织标准处于临床三期或四期）的儿童启动抗逆转录病毒治疗，不论其CD4细胞计数是多少）。（强推荐，中等质量证据）。应对任何临床初步诊断为艾滋病毒感染的18个月以下幼儿启动抗逆转录病毒治疗（强推荐，低质量证据）。儿童抗逆转录病毒治疗时机(WHO)高效抗反转录病毒治疗1．儿童表7推荐初治儿童患者抗病毒治疗方案推荐一线方案3岁以上或≥10kg且能够吞服胶囊的儿童：AZT或d4T+3TC+NVP/EFV3岁以下或≤10kg或是不能吞服胶囊的儿童：AZT或d4T+3TC+NVP替代方案AZT或d4T+3TC+LPV/RTV高效抗反转录病毒治疗2．孕妇参见“十一、HIV母婴垂直传播阻断”高效抗反转录病毒治疗3、哺乳期妇女母乳喂养具有传播HIV的风险，感染HIV的母亲尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养，则整个哺乳期都应继续抗病毒治疗。治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致，且新生儿在6月龄之后立即停止母乳喂养。高效抗反转录病毒治疗4．合并结核分枝杆菌感染者应避免同时开始抗病毒和抗结核治疗，目前研究倾向于尽早抗病毒治疗，可在抗结核治疗2周后进行抗病毒治疗，早期抗病毒治疗患者IRIS的发生率可能较高；而在抗结核后4-8周再给予抗病毒治疗有助于减少免疫重建综合征的发生，但患者病死率有可能升高。目前建议的艾滋病合并结核病患者抗病毒治疗的时机：CD4+T淋巴细胞计数200/mm3者应在抗结核治疗2-4周内开始HAART；CD4+T淋巴细胞计数在200-500/mm3者应在抗结核B治疗2-4周、最长8周时开始HAART；CD4+T淋巴细胞计数500/mm3也应在8周内开始HAART。治疗过程中要注意药物毒副作用及抗病毒药物与抗结核药物间相互作用，必要时进行药物浓度监测。高效抗反转录病毒治疗4．合并结核分枝杆菌感染者艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是：AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV，如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含蛋白酶抑制剂的抗病毒治疗方案。高效抗反转录病毒治疗5．静脉药物依赖者静脉药物依赖者开始抗病毒治疗的时机与普通患者相同，但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性，故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性，并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外，应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。高效抗反转录病毒治疗6、合并HBV感染者为避免HBV相关的IRIS的发生和避免单用核苷类所致耐药问题，HAART方案中应至少包括两种对HBV亦有抑制作用的药物，推荐拉米夫定联合替诺福韦。当患者需要抗HBV治疗而暂不需抗HIV治疗时，抗HBV的药物宜选择对HIV无抑制活性的药物，如聚乙二醇干扰素，以避免单药使用诱导HIV耐药性的产生。高效抗反转录病毒治疗7、合并HCV感染者ART药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当HCVRNA阳性时应避免使用含NVP的治疗方案。HIV感染者无论合并急性或慢性HCV感染，均应抗HIV治疗。一般根据患者的CD4+T淋巴细胞水平决定先抗HIV或是先抗HCV治疗：如CD4+T淋巴细胞数＞350/mm3可先抗HCV治疗；若CD4+T淋巴细胞数﹤200/mm3，推荐先抗HIV治疗，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗；当CD4+T淋巴细胞数200/mm3时，如肝功能异常或转氨酶升高（﹥2ULM）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。抗HCV的治疗终点27我国2011年指南的推荐CD4200-350/mm3CD4200/mm3推荐先抗HIV治疗，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗CD4350/mm3如肝功能异常或转氨酶升高（﹥2ULM）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗先抗HCV治疗28CD4+T细胞计数是预测治疗反应最佳的指标CD4+T350———抗HCV治疗CD4+T200———HAART治疗—————抗HCV治疗肝细胞损伤为主——抗HCV治疗350CD4+T200免疫抑制为主——HAART治疗高效抗反转录病毒治疗（六）抗病毒治疗监测在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的副反应，以及病毒耐药性是否产生等，必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。高效抗反转录病毒治疗（六）抗病毒治疗监测1、疗效评估抗病毒治疗的有效性主要通过以下三方面进行评估：病毒学指标、免疫学指标和临床症状，病毒学的改变是最重要的指标。（1）病毒学指标大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量4周内应下降1个log以上,在治疗后的3-6个月病毒载量应达到检测不到的水平。（2）免疫学指标在HAART后3个月，CD4+T淋巴细胞数与治疗前相比增加了30%或在治疗后1年CD4+T淋巴细胞数增长100/mm3，提示治疗有效。高效抗反转录病毒治疗（3）临床症状反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加，对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。机会性感染的发病率和艾滋病的死亡率可以大大降低。在开始抗病毒治疗后最初的3个月出现的机会性感染应与IRIS相鉴别。高效抗反转录病毒治疗2、病毒耐药性检测病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一，对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。高效抗反转录病毒治疗3、药物副作用观察抗病毒药物的副作用及耐受性影响患者的服药依从性，进而影响抗病毒治疗的成败，所以适时监测并及时处理药物的副作用对于治疗效果至关重要。轻微的药物副作用可通过对症处理得到缓解，对于比较严重的副反应则需药物替换和方案调整，见下表。高效抗反转录病毒治疗一线药物毒副作用可更换药物d4T\AZT\ddI3级以上外周神经炎、脂肪重新分布、高乳酸血症、胰腺炎TDF（儿童ABC）乳酸酸中毒停用所有的NRTI，换用EFV+克力芝，酸中毒纠正后半年可以使用含TDF的方案AZT严重骨髓抑制d4T或者TDF（儿童ABC）NVP严重皮疹（3级以上皮疹）肝炎（3-4级肝功能损害）更换LPV/rEFV严重皮疹（3级以上皮疹）肝炎（3-4级肝功能损害）可以直接更换为LPV/r持续而严重的中枢神经系统毒性如果非合并结核患者或者非合并肝炎患者，可以更换为NVP；否则如果合并肝炎者可以更换为LPV/r，合并结核者要合理评估决定高效抗反转录病毒治疗4、药物浓度检测特殊人群用药在条件允许情况下可进行治疗药物浓度监测，如儿童、妊娠妇女及肾衰患者等。高效抗反转录病毒治疗（七）换药标准和二线抗病毒治疗高效抗反转录病毒治疗（七）换药标准和二线抗病毒治疗在初始抗反转录病毒治疗过程中出现病毒学失败应进行抗反转录病毒二线治疗。治疗失败的定义是在持续进行HAART的患者中，开始治疗（启动或调整）后12个月