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血液透析的相关知识及原理血液透析是治疗急慢性肾衰竭及多种药物毒性中毒的治疗手段之一，其主要的治疗群体是慢性肾衰竭终末期的患者。流行病学特点慢性肾脏病（CKD）是一个世界性的公共健康难题，发病率呈逐年上升趋势，我国CKD流行情况与发达国家相比，有许多相同之处，但也有独立的流行病学特征。1999年中华医学会肾脏病分会曾做了一个统计，CKD进入终末期肾病（ESRD）的第一病因是肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病和高血压性肾病，后者在近十年发病率逐年上升，糖尿病肾病患病率明显增高。慢性肾衰竭终末期的概念指各种慢性肾脏病进行性加重，引起肾单位和肾功能不可逆转地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综合征。病人进入这一阶段必须接受肾脏替代治疗。肾替代治疗的手段血液透析腹膜透析肾移植血液透析的概念血液透析是指将患者的血液引出体外，血液在透析器中与透析液通过弥散、对流、吸附和超滤原理对患者进行血液净化治疗，达到清除体内代谢产物，纠正水、电解质及酸碱平衡的目的。血液透析流程图血液透析的适应症急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性药物或毒物中毒其他：难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水等血液透析系统的组成透析器透析机水处理系统透析液透析器也称“人工肾”，由多根化学材料制造的空心纤维组成，而每根空心纤维上分布着无数小孔。透析时血液经空心纤维内，而透析液经空心纤维外反向流过，血液/透析液中的一些小分子溶质及水分通过空心纤维上的小孔进行交换，故透析膜是半透膜。其结果是清除毒物，纠正水电解质及酸碱平衡。细菌中分子物质，如b2-微球蛋白水分子可自由通透红细胞白蛋白，常作为大分子蛋白质的代表电解质半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。透析膜是一种半透膜透析机血液透析机按其功能可划分为四大部分透析液供给系统血循环控制系统超滤控制系统安全监测系统水处理系统自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微生物及内毒素。如不处理直接用来透析，将引起严重的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用。水处理系统纱芯过滤：除去水中的泥沙和杂质砂滤：除去水中的杂质及悬浮于水中的胶体物质铁滤：除去水中的游离铁活性炭吸附：吸附水中的细菌、致热源和游离氯、氯胺。软化：使用钠型阳离子交换树脂，与水中的阳离子如钙、镁、铁离子等交换，释放钠离子，以降低水的硬度。经此处理的水即为软水。反渗装置：大多是膜式反渗机，反渗膜对水分子通透性高，而对水中的化学物质、胶体物质和微生物的通透性极低。经过一级反渗膜过滤的水为纯水，普通透析使用。通过双级反渗膜过滤的水即为血滤用超纯水。透析液透析液是含电解质及碱基的透析浓缩液与反渗水按比例稀释后得到的电解质浓度接近血液的溶液。常用的透析液碱基主要为碳酸氢盐，还含有少量的醋酸或柠檬酸。透析液成分及浓度钠：135-145mmol/L钾：2.0-3.5mmol/L钙：1.25-2.0mmol/L镁：0.5-0.75mmol/L氯：100-115mmol/L透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/L其他：如葡萄糖透析粉透析液（浓缩）血液透析的原理弥散对流（超滤）吸附弥散是血液透析时清除溶质的主要机制，溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，此现象称为弥散。弥散溶质弥散转运的能源来自溶质的分子或微粒自身的随机运动（布朗运动）对流（超滤）对流在外力作用下溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动。超滤是利用对流的原理，液体在静水压力梯度或者渗透梯度作用下，通过半透膜的运动。透析时，水分（包含溶质）从血液侧向透析液侧移动，其动力主要是血液侧的正压和透析液侧的负压。通常透析液流动的方向与血流方向相反，达到逆流倍增的效果。在溶质能够通过半透膜的前提下，在膜的两侧施以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。时间压力超滤吸附是通过正负电荷的相互作用或分子间的作用力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质，毒物及药物（如β2微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等）。所有透析膜表面均带负电荷，膜表面负电荷量决定了吸附带有异种电荷蛋白的量，在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质，毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗的目的。澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅为此过程提供相应的条件中空纖維型透析器(簡稱濾器)中空纖維血液流入血液流出(回身體)(從洗腎機)透析液流入濾器透析液流出濾器(回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的切面血液透析治疗病人的准备物品准备机器的准备操作流程建立的血管通路：a.临时；b.永久性病人的准备透析前沟通知情同意书签订各项实验室检查X光等器械检查物品准备透析器血液管路生理盐水、肝素等机器的准备电源配液系统警报系统检测等操作流程查对姓名、床号→安装血液管路→按医嘱设定参数→穿刺→透析治疗→监测生命体征血管通路的建立血管通路动静脉直接穿刺临时留置导管长期留置导管动静脉内瘘临时血管通路动静脉穿刺中心静脉留置导管颈内静脉股静脉锁骨下静脉永久性血管通路自体动静脉内瘘人工血管内瘘中心静脉长期置管谢谢