静脉血栓栓塞症VTE预防及诊疗进展

静脉血栓栓塞症(VTE)预防及诊疗进展静脉血栓栓塞症（VTE）一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）VTE=DVT+PEDVT与PE是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现主要的致死性疾病静脉血栓栓塞综合征（VTE）是继心脏病和卒中之后最常见的血管疾病。每年VTE导致的死亡人数比乳腺癌或艾滋病死亡人数多4－5倍1,2在美国每年肺栓塞症（PE）导致约三十万人死亡1VTE住院患者致死率1=12%PE:老年患者中年死亡率达39%3DVT:老年患者中年死亡率达21%3血栓形成24~36小时临床症状20%多数术后VTE没有症状临床预后及转归致命性肺栓塞•在多于4项风险因素的患者中，发生率为1%-5%•3个月死亡率16.7%•35%的PE患者为猝死血栓后综合症25%的DVT患者会发生血栓后综合症，7%为严重患者2－5年内可能症状不明显甚至无症状性DVT患者也会并发GeertsWH,etal.Chest.2008;133(6suppl):381S-453S.AndersonFAJr,etal.AmJHematol.2007;82:777-782.SalingerMH,FeldmanTE.DisMon.2005;51:94-103.MichotaFA.JGenInternMed.2007;22:1762-1770.什么是静脉血栓：静脉血栓形成是指血液在静脉中的不正常凝结。好发于下肢。发病率：国外统计发病率为1‰；美国年发病数约100万深静脉血栓血栓形成的原因Virchow’s三要素血流淤滞深静脉血栓的分期急性期：发病时间＜14天血栓未机化、疗效最好亚急性期：发病时间15—30天血栓部分机化、疗效较好慢性期：发病时间＞30天血栓机化、疗效差，易发展形成PTS越早治疗效果越好!越少发生PTS！下肢深静脉血栓的分型周围（远端）型：发生于小腿静脉—发病率高，危害小,易自溶，易忽视中央（近端）型：发生于髂、股静脉—危害大，难自溶全肢（混合）型：上述二者均有—危害大，难自溶中央型周围型全肢型在髂股静脉血栓形成中应特别注意左侧的绝对高发现象左侧髂股静脉血栓是右侧的9—10倍左髂静脉压迫综合症是诱发下肢深静脉血栓的重要因素特殊解剖结构导致左髂静脉受压•肿胀•疼痛•压痛临床表现特殊解剖结构导致左髂静脉受压诊断技术彩色超声静脉顺行造影D-二聚体测定静脉压测定CTVMRV静脉容积描记I125标记纤维蛋白原扫描静脉顺行造影静脉彩色超声多普勒血管超声检查（DVUS）：无创、价廉和可重复。可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT下肢深静脉血栓的治疗方法抗凝治疗：防止血栓蔓延、减缓血栓机化、促进自体纤溶作用利于血栓溶解；手术取栓：通过手术清除静脉内的血栓组织；溶栓治疗：通过药物清除静脉内的血栓组织；腔内机械联合药物血栓去除常用抗凝药物种类肝素类凝血酶Ⅱa抑制剂间接Ⅹa抑制剂直接Ⅹa抑制剂香豆素类代表药物肝素低分子肝素(依诺肝素)阿加曲班达比加群希美加群（退市）安卓利伐沙班、阿哌沙班华法林抗凝治疗可抑制血栓蔓延、促进血栓自溶、降低PE发生率和病死率抗凝治疗可抑制血栓蔓延、促进血栓自溶单纯抗凝不能有效清除髂股静脉血栓大量临床研究表明：单纯抗凝33-79%会发生静脉血栓后综合征(PTS)23%发展为严重慢性肢体静脉功能不全所以ACCP-8指南上把溶栓或手术取栓等移除血栓策略作为治疗方案的一部分。抗凝禁忌症（卢瑟福血管外科学第七版）潜在的出血风险血友病血小板减少症（70000/mm3）活动性出血•食管静脉曲张•活动性消化道溃疡•过去3个月内有颅内或消化道出血•颅内动脉瘤或血管瘤肝素过敏肝素诱导的血小板减少症病史急性细菌性心内膜炎手术取栓治疗使用于发病5天以内，有溶栓禁忌或有股青肿危险的病人常用Fogarty导管，经股静脉切开取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或经腘股静脉顺行取栓清除股静脉血栓；手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。统计近十年国内的文章：通畅率44-57%手术取栓治疗缺点：开放手术，血栓不易取尽且易脱落系统溶栓—通过体表静脉输注溶栓药尿激酶、重组链激酶等。文献统计：•21-39%完全溶解（可疑，髂股静脉血栓我们的数据是接近0）,33-75%症状缓解,22-52%PTS不足：完全阻塞段静脉，药物难以进入血栓，血栓溶解率低灌注（导管）溶栓灌注（导管）溶栓术（CDT）是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物通过溶栓导管直接作用于血栓国外最早1994年已经报道：Semba21例（27条肢体），完全溶解率72%，部分溶解率20%。灌注溶栓示意近年来机械联合药物血栓去除逐渐受到重视通过经皮介入途径治疗，借助常见的介入器械，较传统Fogarty导管手术创伤小常见有：长鞘吸栓、导管碎栓、球囊碎栓等，廉价但操作步骤较繁琐腔内机械联合药物血栓去除AngioJetUltra血栓抽吸系统POWERPULSE™功能DrugLowerdosesoflyticDevicestodebulkthethrombus+一根导管两种用途方便转换DanielBernoulliwasaSwissscientistThePrinciple:Asvelocityincreases–pressuredecreasesWherethevelocityisthegreatest,thepressureisthelowest流体力学伯努利原理高速流动的液体或气体可以产生低压,从而产生真空效应生活中伯努利原理无处不在病例分享患者，男，54岁，外院下肢静脉曲张术后1周，左下肢肿痛5天。D-二聚体20ug/L静脉彩超：左髂总、髂外、股浅静脉内见不均质回声，未见血流信号，考虑深静脉血栓形成。机械血栓抽吸前机械血栓抽吸后术后2天术后5天腔内机械联合药物血栓去除疗程结束溶栓时间：6天溶栓使用尿激酶总量：500万U较以往病例溶栓时间缩短，溶栓药量明显减少病例分享2患者，女，83岁，左下肢肿痛2周。既往史：高血压、糖尿病、脑梗后遗症、冠心病D-二聚体20ug/L静脉彩超：左髂总、髂外、股浅静脉内见不均质回声，未见血流信号，考虑深静脉血栓形成。机械血栓抽吸前机械血栓抽吸后机械血栓抽吸前机械血栓抽吸后术前机械血栓抽吸联合置管溶栓5天后腔内机械联合药物血栓去除疗程结束溶栓时间：5天溶栓使用尿激酶总量：400万U未出现出血等并发症，血栓彻底清除，滤器取出AngioJet治疗外周血栓疾病总结通过经皮介入途径治疗，较外科手术创伤小与手动抽吸相比，机械抽吸力更强，血管内抽吸范围更广结合局部溶栓，能进一步提高血栓清除效率较置管溶栓治疗，缩短了住院时间，减少了整体治疗费用减少了溶栓药物用量，降低了出血风险扩大血栓清除的适应症如高龄患者、伴有抗凝禁忌的患者等下腔静脉滤器植入腔静脉滤器适应症（卢瑟福血管外科学第七版）以循证医学为基础的指南有抗凝禁忌的VTE记录有抗凝并发症的VTE记录尽管使用抗凝治疗仍导致PE复发抗凝治疗无效的VTE记录相对扩大的适应症使用抗凝药物依从性差髂静脉血栓自由流动肾细胞癌沿肾静脉扩散静脉溶栓或血栓栓子切除术有VTE和心肺功能受限的记录有高风险抗凝并发症的VTE记录复发性PE伴有肺动脉高压有VTE记录——癌症患者、烧伤患者、孕妇VTE预防——高危手术患者、创伤患者、高危医疗条件腔静脉滤器禁忌症慢性腔静脉闭塞腔静脉畸形无法通过腔静脉腔静脉受压腔静脉中无可放置的位置深静脉血栓治疗现状诊治医师流派众多：血管外科、心内科、介入科等诊疗技术参差不齐结果：少部分得到有效治疗大部分延误形成PTSPTS背景及定义下肢深静脉血栓形成后综合征（post-thromboticsyndromePTS）是深静脉血栓形成以后的一种慢性状态,是一种表现为患肢慢性疼痛、肿胀、甚至溃疡的综合征。发生深静脉血栓形成(deepvenousthrombosisDVT)的患者有20%-50%发展到此状态。因此,它是静脉栓塞性疾病最常见的并发症。SusanR.Kahna.Thepostthromboticsyndrome[J].ThrombosisResearch127Suppl.3(2011)S89–S92目前状况下肢功能减退甚至致残加重社会负担：美国每年因本症直接花费2亿美元，间接损失可导致每年丧失200万劳动日。无有效的治疗方法：长期以来是学者们研究的世界性课题。KahnSR.Thepost-thromboticsyndrome：progressandpitfalls[J].BrJHaematol,2006,l34;357-365．HeitJA,RookeTW,SilversteinMD,etal.Trendsintheincidenceofvenousstasissyndr-omeandvenousulcer:a25-yearpopulation-basedstudy[J].JVascSurg,2001,33,1022-1027.PTS发生机制只有迅速完全清除髂股静脉血栓才能避免PTS静脉高压静脉堵塞血液回流障碍静脉血栓扩张、破裂毛细血管慢性再通静脉壁和瓣膜炎症碍，血流倒流静脉功能障透性增高毛细血管渗沉着、溃疡水肿、色素慢性再通过程中如能抑制静脉系统炎症反应可减少PTSPTS发生机制PTS易发因素•初次血栓的位置(全肢型＞髂股型＞周围型)•再发血栓•残留血栓的范围•劳作方式：长时间站立易发生PTS•口服抗凝的质量、强度和持续时间•持续高水平的D-二聚体•年龄（＞65岁）•性别•体重指数BMI•其他：如恶性肿瘤，手术，轻微的损伤，石膏型铸造等临床表现症状体征沉重疼痛肿胀瘙痒抽筋疼痛久站后症状加重浮肿湿疹色素沉着发红侧支静脉曲张脂性硬皮病静脉性溃疡下肢深静脉血栓后遗症病变在近端（髂股静脉）损害在远端（足与小腿）PTS分级——VillaltaPTS评分5个症状（疼痛，痉挛，沉重感，皮肤瘙痒，感觉异常）6个体征（浮肿，皮肤硬结，色素沉着，静脉瘤样扩张，发红，小腿压痛）每个症状和体征评定为0（无），1（轻度），2（中度）或3（重度）积分相加得出总分：0-4：轻度PTS5-14：中度PTS15分及以上：严重PTSVillaltaS,BagatellaP,PiccioliA,etal.Assessmentofvalidityandreproducibilityofaclinicalscaleforthepost-thromboticsyndrome(abstract)[J].JHaemostasis,199424,158aKahnSR;PartschH;VedanthamS,etal.Definitionofpost-thromboticsyndromeofthelegforuseinclinicalinvestigations:arecommendationforstandardization[J].JThrombHaemost,2009,7,879-883.出现溃疡即为严重PTS深静脉血栓后遗症的治疗治疗目标•解除静脉管腔阻塞，恢复血流；•抑制静脉壁与瓣膜炎症反应，纠正静脉功能；•改善微循环，减少毛细血管渗透性。治疗方法手术方法血管腔内成形术血管搭桥转流术非手术方法物理治疗药物治疗血管腔内成形术只适用于短段髂静脉闭塞血管搭桥转流术手术创伤大、转流的血管桥易堵塞，通畅率低，目前少用！Palma术后造影Palma术股-下腔静脉搭桥转流术物理治疗梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底加压泵（VFP）只是临时促进血液回