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非创伤性颅脑急诊的影像诊断前言颅脑急诊是指以急性意识、精神、感觉、运动障碍，或因颅内压增高或脑膜刺激造成头痛、呕吐就诊的疾患。分类最常见的颅脑急诊是外伤和脑血管病。其次是能造成颅内压增高或脑膜刺激症状的占位性病变、脑积水、脑炎、脑膜炎等。影像诊断的目的早期发现病灶尽早定性预后判断判断本次发病相关病灶诊断手段路线首选CT平扫CT未发现病变：阴性（排除出血、占位、水肿、脑积水）假阴性（超急性脑梗塞、脑膜炎、脑干及小脑小病灶、部分鞍区病变）诊断手段路线CT发现病变：能定性（血肿、梗塞、脑肿胀、脑积水）不能定性（出血的来源、有无脑膜病变、脑血管情况、血管源性水肿的来源、占位病灶的定性、脑干及小脑小病灶、鞍区病变）诊断手段路线怀疑急性脑梗塞MRI（含DWI序列）及MRA检查脑占位及脑膜病变均需CT增强或MRI平扫及增强怀疑动脉瘤、血管畸形、血管炎或静脉窦血栓所致的出血MRA或CTA检查MRA常见急性颅脑病变有★短暂性脑缺血发作（TIA）★低氧血症性脑梗塞呼衰、过敏反应、一氧化碳中毒、新生儿缺血缺氧性脑病等常见急性颅脑病变有★急性脑血管意外＊脑出血＊脑梗塞---脑动脉栓塞、脑动脉血栓形成、低血流量性脑梗塞，合并出血的出血性脑梗塞。＊静脉血栓形成＊高血压脑病＊脑出血★高血压致颅内出血（脑内血肿）★血管损害（如动脉瘤、淀粉样变、SLE、Moya-Moya脑病等）★凝血机制障碍（维生素K缺乏、白液病）★肿瘤并出血（特别是垂体瘤、转移瘤并急性出血、胶质母细胞瘤）急诊颅脑病变诊断的要点诱因发病时间患者年龄主要症状、体征病灶部位子痫诊断注意事项感觉运动障碍的患者要在感觉运动主要通路上寻找，CT阴性者及时行MRI检查对水肿病变要判断类型：若白质有分支状水肿，一定行增强检查了解致BBB破坏的病因。对怀疑鞍区、小脑、脑干病变一定通过薄层高分辨力的CT或MRI诊断白质分支状水肿增强MRI高度提示颅内病灶的症状和体征偏侧感觉或运动障碍头痛并喷射性呕吐偏盲或视野缺损剧烈头痛并颈项强直吞咽麻痹并说话吐词不清对光反射异常瞳孔不等大上矢状窦血栓病灶部位对诊断的提示脑梗塞或缺血大片节段分布：大的血管分支阻塞小灶性散在：穿支动脉阻塞两侧枕叶或小脑：高血压脑病两侧丘脑、小脑、脑干：尖端综合症两侧基底节对称性水肿：深支静脉血栓病灶部位对诊断的提示脑出血基底节：提示高血压性顶枕叶+老年：提示大脑淀粉样血管病基底池：动脉瘤破裂一侧或两侧半球顶部白质散在多灶性出血：静脉窦血栓尖端综合症年龄及重要病史的提示VitK缺乏：常见于婴儿，生后未常规注射VitK早产儿缺血缺氧脑病子痫高血压脑病CO中毒早产儿HIE脑室旁白质软化症2个月患儿1月患儿常误诊的颅脑急诊脑肿瘤出血静脉窦血栓常漏诊的颅脑急诊超急性脑梗塞脑膜炎新生儿缺血缺氧性脑病新生儿缺血缺氧性脑病难点:对脑水肿的判断（密切结合孕龄，早产儿脑白质含水量普遍增高，密度普遍均匀降低，但缺血缺氧脑病的脑水肿是不均匀的）对蛛网膜下腔出血的判断（新生儿不显性失水致静脉窦密度普遍增高，但若静脉窦区及大脑镰旁高密度范围增大，密度更高，且边缘模糊，提示有蛛网膜下腔出血）HIE硬膜下血肿HIE硬膜下血肿HIE脑内静脉及静脉窦血栓形成分类：1.肿瘤性（矢状窦旁脑膜瘤、神经母细胞瘤、转移瘤等直接压迫或侵犯）2.感染性（脑炎、脑膜炎、头面部感染等3.非肿瘤非感染性（头部严重外伤、恶病质、贫血、脱水、休克、充血性心衰、妊娠等）肿瘤出血误漏诊原因分析：患者年轻（转移瘤及胶质母细胞瘤发病低）出血范围较大，明显遮盖瘤体囊变瘤体内出血例5例5例5DWI及ADC图例5脑囊性占位弥散加权在脑囊性病变应用脑囊性占位例6男性，18岁，突发抽搐1天例6例6例7例8男21岁，突发意识障碍例8CEMRI间接征象额顶叶脑皮层明显水肿、出血，深静脉窦血栓有丘脑和基底节水肿，可合并脑室出血（病情危重）。深静脉窦血栓浅、深静脉窦血栓浅、深静脉窦血栓浅、深静脉窦血栓CEMRA例4例4T1WI例4急性脑梗塞超早期脑梗塞CT漏诊率高，最常见的大脑中动脉脑梗塞要注意以下征象：致密动脉征岛带消失征急性脑梗塞CT征象年轻男性患者,急性颅脑外伤DWI及ADC图例1脑梗塞（幼儿发病）DWI及ADC图例1MRA动脉干闭塞后造成梗塞的程度主要取决于闭塞的速度和侧枝循环情况。闭塞迅速者,侧枝循环来不及建立,梗塞程度就重,范围就大;慢性闭塞者致供血不足是逐渐发展的,侧枝循环可以逐渐建立,因此梗塞程度较轻,范围较小。大脑中动脉阻塞侧枝循环的建立应包括对侧或同侧其它动脉干通过前后交通动脉进行的补偿,邻近血管增粗并延伸到病变区域,增加其供血量和范围,避免或减轻脑组织因缺血缺氧导致的坏死。例2脑梗塞（双侧发病）例2TOF原始像和CEMRA例3•男，27岁，自发性蛛网膜下腔出血例3蛛网膜下腔出血致脑皮质水肿例3DWI及ADC图例3＋C及TOFMRA例3CE-MRA例421岁男性，反复头晕并右下肢乏力半月