颅脑损伤的康复进展

颅脑损伤的康复进展前言颅脑损伤曾经是战时最常见的损伤之一，仅次于四肢伤；随着现代生活的发展，特别是交通工具的增多、大兴土木、地质灾害等因素，呈现逐渐增高的趋势（发生率千分之三，死亡率百分之二十五）伤后幸存者虽大多经过神经外科的处理，但往往留有不同程度的运动、感觉、认知、语言及心理精神方面的功能障碍，给今后的日常生活及重返社会造成严重困难。严重影响生活质量，给家庭、社会带来沉重负担。作为综合医院的康复医学科，颅脑损伤的康复是重要的工作内容之一。主要内容颅脑损伤康复的原理研究颅脑损伤的康复评定进展颅脑损伤的康复治疗进展原理研究动物模型的建立神经营养因子的作用大脑结构可塑性的变化促进轴突的再生和髓鞘的形成减少自由基的产生抑制神经细胞的凋亡创伤性颅脑外伤动物模型局灶性损伤动物模型控制性皮质损伤液压颅脑损伤自由落体撞击伤康复运动方式转笼运动游泳跑台运动自主，无须刺激；难以定量简单易行，被动，强度难以控制接近正常的运动方式，运动量，强度可调，被动，刺激会应激最常用神经营养因子的作用神经营养因子是指一系列与神经元存活、神经轴突生长相关的小分子蛋白。生理作用：神经元存活、增殖、分化和诱导神经轴突生长，参与认知记忆过程中神经元之间的连接，对损伤后的神经再生有促进作用。运动训练对颅脑外伤后BDNF的表达极其相关的调控机制1、Hicks的实验显示：颅脑外伤后，早期运动能上调海马区BDNFmRNA的表达；2、Griesbach实验显示：颅脑外伤后，0-6天运动能导致海马区BDNF、突触蛋白I、CREB表达减少，学习、记忆功能减退；14-20天，BDNF表达增加，功能恢复。过早训练干扰了大脑可塑性的进程。大脑结构可塑性的变化中枢神经系统具有可塑性，这是脑外伤后神经功能恢复的重要生物学基础。运动训练促进大脑结构可塑性的变化1、Soe的实验显示：颅脑外伤后，早期运动能提高小脑神经细胞的存活率，减少反应性星形胶质细胞；2、Itoh实验显示：颅脑外伤后，与对照组相比，运动能使损伤部位神经干细胞增殖，促进神经再生；3、Szabo发现，运动能减少脑羰基蛋白质和突触蛋白质I的表达，降低蛋白酶的活性。提示了脑外伤运动后调控蛋白质的更新，对突触可塑性变化起重要作用。促进轴突的再生和髓鞘的形成髓鞘相关糖蛋白MAG和Nogo-A具有抑制轴突生长的作用，颅脑损伤后激活了MAG和Nogo-A信号通道，抑制轴突生长；运动训练干扰了这些信号通道，可能促进神经细胞生长；Chytrova的实验显示：颅脑外伤后，海马MAG和Nogo-A表达升高，运动训练后抵消了表达上调；如果阻断了BDNF，MAG和Nogo-A表达升高，提示了BDNF促进海马生长部分通过下调抑制性信号通道实现。减少自由基的产生、抑制氧自由基的氧化氧化反应神经损伤Lima的实验显示：游泳训练减少羰基蛋白质和硫代巴比妥酸反应物质，增加了钠、钾ATP酶的活性，减少自由基的产生，减少氧化反应造成的神经损伤，起着保护神经的作用；Mota试验显示：预运动训练通过抑制髓过氧化物酶活性，增加钠-钾ATP酶的活性，减轻炎症反应，较少脑外伤退化性变化的发生。抑制神经细胞的凋亡抑制神经细胞的凋亡Kim的实验显示：颅脑外伤后，运动训练能较少海马DNA片段和半胱氨酸蛋白酶3的表达，抑制Bax蛋白的表达，增加抗凋亡蛋白Bcl-2的表达，从而减轻海马细胞的凋亡。康复评定神经源性功能障碍颅外功能障碍认知和智力功能障碍情绪和行为障碍（专题讲座）神经源性痉挛语言障碍吞咽障碍视觉障碍听力障碍嗅觉障碍痉挛上运动神经元损伤后，由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。评定量表最新的常用的有改良Ashworth痉挛量表、Oswestry等级量表。电生理评定方法：常用的有表面电极肌电图，H反射，F波反应。改良Ashworth量表Oswesty等级量表表面肌电图表面肌电信号在一定程度上反映运动单位募集和同步化等中枢控制因素，以及肌肉兴奋传导速度等外周因素的共同作用，因此可以用来评价上运动神经元损伤患者的神经肌肉系统功能状态。表面肌电如何量化评价痉挛的呢研究1：记录肘关节持续等速被动屈伸时肱二头肌的iEMG统计分析发现与Ashworth对应如下：Ashworth分级IEMG（uV*s）06.7±5.4I8.5±3.9I+21.8±6.6II53.1±15.6III113.2±30.69研究2：记录肘关节被动屈伸时肱二头肌、肱三头肌的RMS被动屈肘时（左图）和被动伸肘时（右图）MAS各个分级上肱二头肌、肱三头肌、两者之和、两者之差的肌电RMS的平均值结论：肱三头肌肌电活动的增加正是被动屈肘时遇到阻力的主要来源，肱二头肌肌电活动的增加正是被动伸肘时遇到阻力的主要来源说明：主要参考拮抗肌的肌电活动，也要考虑主动肌的肌电活动语言障碍常见颅脑外伤所致的语言障碍失语症：由于脑损伤而导致已经获得的语言能力丧失或受损，表现为语言表达和理解能力的障碍。构音障碍：由于神经系统损伤导致与言语有关的肌肉麻痹或运动不协调而引起的言语障碍失语症评定量表最新的常用的国际上有波士顿诊断性失语症测验、明尼苏达失语症试验；国内的有汉语语言功能检测法及失语症汉语测评法等。语言评估的一般内容失语鉴别流程构音障碍的评定量表最新的国内常用的有Frenchay评定法，中国康复研究中心评定法。Frenchay评定法评定内容包括1、反射2、呼吸3、唇4、颌5、软腭6、喉7、舌8、言语。每项按照损伤程度分为a至e五级，a为正常，e为严重损伤中国康复研究中心评定法包括构音器官和构音检查两部分，可以评定有无构音障碍极其种类、程度，推定原发疾病及损伤程度。吞咽障碍吞咽过程分为制备期、口腔期、咽期、食管期由三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和舌下神经及支配的结构（肌肉等）共同完成。吞咽功能评定常用的有洼田吞咽能力评定法、X线透视吞咽功能检查（VFSS）、喉镜吞咽检查（FEES）等洼田吞咽能力评定法提出三种能减少误吸的条件：帮助的人、食物种类、进食方法和时间，根据患者需要条件的多少及种类进行分级1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽2级：3个条件均具备则误吸减少3级：具备2个条件则误吸减少4级：如选择适当食物，则基本上无误吸5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸6级：吞咽正常X线透视吞咽功能检查（VFSS）方法设备：具有录相功能的X光机。所需材料：造影剂：钡剂，米粉，水、杯子、勺子、20ml注射器、吸痰器等。配制成①液体：稀释的钡剂，②稀糊状，③浓稠糊状。后两种需加入不同比例的米粉。检查程序：患者立位坐于X光机床前，吞咽不同性状的钡剂食物（10～20ml），同时摄影录相。观察信息，正位相，主要观察会厌谷及梨状窝是否有残留，侧位相主要确定各期的器官结构及生理异常变化，此外主要观察滞留、残留、返流、误吸等情况。喉镜吞咽检查（FEES）是通过软性内窥镜进行检查，同时录制并摄影检查情况、评定进食、吞咽障碍的一种方法。该检查使用光纤内镜经过口腔或鼻腔,能够直观地获得吞咽过程中的解剖、咽部结构的活动性和感觉障碍等信息。FEES能够敏感地检测腭的功能、声襞的活动度和开合、吞咽后残留的程度和位置以及咽喉部的感觉。能准确地检测吞咽前和吞咽后的误吸。而吞咽时的误吸，则使用VFSS观察最直观。语言、吞咽评定总结颅外异位骨化营养障碍压疮尿失禁深静脉血栓异位骨化神经源性异位骨化：中枢神经损伤患者的关节周围不存在骨的部位有新生骨的形成。通常发生在髋、膝、肘关节等大关节部位。临床通常分为四期，见下表压疮压疮是指不同程度的压力或者剪切力造成局部组织缺血缺氧形成坏死和溃疡。好发于缺乏软组织保护的骨隆突部分。临床通常分为四期，见下表美国压疮学会压疮分级Braden评分法Norton评分法尿失禁排尿线路排尿日记：记录患者白天晚上至少24小时的排尿次数、出现失禁的次数、时间及量、伴随症状（如尿急、尿痛）及程度、饮水量、饮食结构、尿垫使用情况等，了解排尿功能障碍的类型和严重程度。残余尿量测定尿流动力学检查借助流体动力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排送尿液的功能机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。可作为排尿功能障碍性疾病诊断、治疗方法选择及疗效评定的依据。深静脉血栓由血管内皮损伤、血流速度减慢、血液高凝状态引起。静脉造影最准确，可确定血栓有无、位置、大小、形态、侧枝情况彩色多普勒超声静脉血流音，静脉直径和腔内情况，了解栓塞大小和所在部位。认知和智力功能障碍昏迷时间和程度认知障碍昏迷时间和程度昏迷的机制是脑干上行性网状激活系统受到损害，其次是中枢整合机构，弥漫性大脑皮质损害；长期昏迷者有53.7%~63%恢复意识，说明只有部分脑外伤长期昏迷者可恢复意识；昏迷时间和程度与预后呈反相关系；常用的量表有Glasgow昏迷量表、Innsbruck昏迷量表等。Glasgow昏迷量表脑电图昏迷伤后10天伤后40天临床试验显示：动态脑电图分级与昏迷患者的预后明显相关脑电图对预后判断的敏感性为81.25%,特异性达100%,预后评估的准确率91.89%,错误率为0%。诱发电位以脑干听觉诱发电位为例，对于颅脑外伤性昏迷其对预后判断的指标是：波Ⅲ或波Ⅳ、Ⅴ缺失（主要为波Ⅴ），预后不佳，若仅是潜伏期和波间潜伏期延长，预后相对较好。随着临床昏迷程度的加深，BAEP的变化认知过程和评定认知过程流程图简明精神状态量表专门的评测方法注意力障碍记忆障碍知觉障碍执行功能障碍功能性磁共振神经电生理：事件相关诱发电位、脑电图康复治疗康复临床路径康复时效性脑损伤单元高压氧治疗康复临床路径康复时效性试验显示：TBI患者生命体征平稳后，及早进行康复介入对神经功能的恢复疗效更好；介入综合康复需保持一定量的康复训练更有利于提高临床疗效，改善机体机能，最大限度提高生活自理能力；康复持续数月，通常在出院后，进入新的阶段。脑损伤单元国外学者建议颅脑外伤急性期即可介入康复，目的是：保持关节和肢体的灵活性，皮肤完整，肺部健康，坐位的能力；临床情况稳定后，治疗重点转成失去的功能技巧的重建，对患者进行肢体、认知和行为方面的强化的专业的综合康复。特点：团队交流合作治疗团队社区工作者患者家庭成员专业治疗师康复护师康复医师计划施行注意事项医疗和治疗进度：认知障碍是新学习的挑战，睡眠和休息能巩固习得的记忆，通过诱导神经元变化而加强和稳定新技能。训练-休息-睡眠安全最大化：防止跌倒和擅离，既要让患者充分参与康复又要限制保持安全常见问题疲劳/睡眠障碍自主功能不稳定认知缺陷激惹异位骨化痉挛神经内分泌紊乱癫痫脑积水意识障碍疲劳和睡眠障碍中枢疲劳和外周疲劳原发疲劳和继发疲劳治疗：教育、行为矫治、练习、药物异常睡眠模式：发起、保持睡眠障碍，快眼运动和慢波睡眠减少，夜间清醒，白天嗜睡，睡眠时间短，深睡眠消失药物治疗和非药物治疗自主功能不稳定间歇性的心动过速，发汗，高血压，高温，肌张力异常对症治疗，例如：非选择性ß受体阻滞剂-改善交感神经兴奋丹曲林-放松肌肉、抗发热可乐定-降压、镇静吗啡-改善心动过速和呼吸急促认知缺陷记忆、学习、注意、思维、执行技能、自知力定期评定，康复方案个体化认知治疗+药物治疗例如：儿茶酚胺激动剂-改善注意溴隐亭-改善执行力乙酰胆碱激动剂-改善记忆和注意吗啡-改善心动过速和呼吸急促激惹非适应性行为：不安、冲动、焦虑、急躁、分神、烦躁，甚至肢体和语言攻击评定：患者位置、用药情况、不适行为的强度和潜在的后果、OvertAggressionScale行为治疗+药物治疗（减少影响认知和恶化行为的药物)，常用情绪稳定剂、抗抑郁药、抗精神病药、神经刺激剂、ß受体阻滞剂、抗焦虑药异位骨化早期：二磷酸盐和抗炎药物晚期：外科切除神经内分泌紊乱垂体功能障碍，生长激素分泌减少低钠血症、高钠血症痉挛用力牵拉理疗支具或石膏口服药物：巴氯芬、替