颅脑损伤的观察与护理

颅脑损伤的观察与护理颅脑损伤的观察颅脑损伤的术后护理颅脑损伤的观察与术后护理重型颅脑损伤的观察生命体征的观察1高颅压动态观察2意识观察3瞳孔观察4肢体运动观察5脑室外引流的护理及观察6应激性溃疡的观察7脑疝的观察8文本正常颅内压为5.0～13.5mmHg，或70～180mmH2O。病理情况下，当颅内压20mmHg时刺激硬脑膜、血管或脑神经，临床上患者就产生头痛。压力愈高，头痛愈剧烈。头痛进行性加剧，表示颅内病变发展。重度颅脑损伤时，脑组织因有较重的缺血、缺氧，患者意识迟钝，出现喷射性呕吐、昏迷等症状。意识观察意识障碍是脑损伤患者最常见的变化之一，它往往反映了大脑皮质和脑干网状结构的功能状态。根据意识障碍的程度及变化趋向，对病情的轻重、稳定、好转或变化有提示作用。患者原处深昏迷状态渐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情好转；意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。瞳孔观察瞳孔的变化可用于提示脑损伤的情况，了解受伤脑在哪一侧并估计预后。瞳孔观察是颅内压增高患者的重点观察之一。对患者的瞳孔进行观察时，应观察瞳孔的大小，对光反应的灵敏度，两侧瞳孔的形状是否对称。瞳孔大小的调节和对光反应的灵敏度与第III对脑神经(动眼神经)和交感神经的传导功能有关，调节中枢在中脑。生命体征的观察高颅压动态观察颅脑损伤的患者在严重颅压增高时，早期表现为脉缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高，应予警惕。晚期出现脉快而弱，呼吸不规则，血压下降。脑室外引流是指经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液流出体外的医疗措施，通过脑室外引流可达到降低颅内压的目的。（1）保持脑室外引流速度，以利于缓解颅内压增高。（2）观察引流速度，引流液色、质、量，观察患者情况。（3）严格执行无菌操作，防止颅内感染等并发症的出现。应激性溃疡的观察重症颅脑损伤后急性消化道出血的发生率高。它可归因于自主神经功能紊乱，上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。在临床观察中要注意有否黑便及咖啡色胃内容物，有的患者还伴有腹胀，呕逆等症状，出血量多时发生休克。脑疝的观察肢体运动观察脑室外引流的观察(1)小脑幕切迹疝:患者表现血压逐渐增高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。(2)枕大孔疝:患者表现血压驟升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规则乃至停止，意识丧失，双瞳孔散大，光反应消失。一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上、下肢程度不等的瘫痪。如损伤发生在深部靠近内囊处，则可引起“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉异常。大脑皮质受刺激可致一侧或两侧肢体的抽搐。GCS计分标准自动睁眼4加答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2乱说乱讲3刺激躲避4不能睁眼1只能发言2刺激屈曲3不能言语1刺激过伸2不能运动1轻型：13-15分伤后昏迷20分钟以内中型：８-12分伤后昏迷20分钟-6小时重型：3-７分伤后昏迷6小时也有提出3-5分为特重型脑死亡标准1、深度昏迷；2、自主呼吸停止，需用呼吸机维持，脱机后３min呼吸无恢复；3、双侧瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失；4、脑干反射消失，如头-眼反射、眼-前庭反射、冷热水实验等；5、血压须靠升药维持；6、脑电图平坦；7、阿托品试验无反应，静脉内注入1~3mg无心跳加速。上述情况持续6h以上。颅脑外伤的术后护理1)体位除休克和脊髓损伤外，术后血压正常的情况下患者都应采取头高位，即床头抬高15~30度，既有利于静脉血回流和脑脊液回流，又不影响脑血供。2)气道的护理•由于重症颅脑损伤患者深昏迷，缺少咳嗽反应，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死.急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液（块）、呕吐物或异物，患者置侧卧位，放入通气道，或气管内插管或尽早做气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。1：保持呼吸道通畅•(1)固定好插管，防止插管脱落移位。•(2)为减轻插管对咽后壁的压迫、刺激，头部可取稍后仰位，定时转动头部，减少气管内壁黏膜的损伤。•(3)气囊管理工作:放气前要充分吸除口鼻腔分泌物，以免流入肺内引起感染。2：气管插管的护理3)负压引流的护理(2)头皮血管丰富，切口容易渗血，外层敷料如被渗血浸透应及时更换。4)亚低温的护理应用冬眠药物和物理降温的综合措施，使体温控制在肛温为32~34℃，可以降低脑组织代谢，减少耗氧量，减轻脑组织对创伤的反应。5)颅内压监护重度颅脑外伤患者，常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤后昏迷患者进行持续性的颅内压监护。颅内压5~20mmHg即为异常.若颅内压40mmHg为严重高颅压.监护期间要采取措施防止测压管脱落。伤口有脑积液外渗、监护仪显示高颅压报警、患者意识出现变化等，都应及时通知医师处理。6)输液的控制脱水药物的应用；脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法.静脉输入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压。紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等.摄入量限制在1500~2000ml/d，24h均衡进入体内，量出为入。甘露醇要在5~20min静脉点滴完毕，记录好尿量。7)营养的补充颅脑损伤后机体处于高代谢状态，耗氧量增加，蛋白质分解加速，故伤后营养支持非常重要。伤后应注意补充高能营养。鼻饲及十二指肠滴注脑外伤流质.除采用鼻饲维持营养外，还应给予适当的静脉营养，可选用平衡氨基酸、脂肪乳剂等以保证必要的热量。鼻饲后勿立即搬动患者以免引起呕吐。8)体温的检测高热可加速体内新陈代谢活动，加重脑缺氧和脑水肿，术后体温宜控制在38℃以下。宜以物理降温为主。药物降温应注意大量出汗可引起虚脱，注意加强口腔护理和皮肤护理.室内应空气流通，并定时进行空气消毒。9)脑脊液漏的护理脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出，是颅脑损伤的严重并发症，处理不当可导致颅内感染。在护理中应做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”。“四禁”：禁止做耳道填塞，禁止冲洗，禁止药液滴入，禁止做腰穿。“一抗”：配合抗生素治疗，预防感染。“二要”：一般取仰卧位，酌情床头抬高15°（或遵医嘱）。可以在鼻或耳道外面盖一块消毒纱布，保持清洁，头下垫干净布巾。“三不”：不擤鼻涕，不打喷嚏，不剧烈咳嗽。10)尼莫地平药物的使用注意点:重度颅脑外伤容易发生脑血管痉挛，引起脑缺氧，从而加重脑水肿及脑损害。伤后早期应用尼莫地平，以缓解脑血管痉挛.使用时要用推注泵控制滴速。使用过程中要重视患者的主诉，出现头痛、心慌、面色潮红、血压下降等要即使通知医师来处理。11)颅骨缺损的护理颅骨缺损患者尽量不睡于患侧，以免缺损区的脑组织受压通过测试缺损区皮肤的张力高低，了解颅内压的变化颅骨缺损的患者一般情况好，可以在伤后6个月行颅骨修补。癫痫的发作可加重脑缺氧及脑水肿，两者往往互为因果，形成恶性循环。严重者可危及生命所以应在早期预防性应用抗癫痫的药物，定时测药物的血浓度，来调整剂量，并做好癫痫的护理，防止自伤及伤及他人。谢谢！