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风险聚焦RiskMattersChina2010年4月子女重大疾病保障在英国，子女重大疾病作为标准保障包含在大多数重大疾病保单内。子女重大疾病通常被认为是一种成本较低的附加保障，但事实上，子女重大疾病理赔占理赔件数的3%—5%，约占赔付金额的1%。子女重大疾病理赔位列所有重大疾病理赔的首十名。乍看起来，各家保险公司提供的子女重大疾病保障大体相似，但是不同的保险公司提供的保障还是有所差别，这些差别可能会影响到整体的理赔经验。子女重大疾病保障概况一般来说，在子女重大疾病保障下，一旦被保险人的子女被确诊患有保障范围内的任何一种重大疾病，并且自被确诊日起存活至规定的生存期（通常为14天或28天）以后，保险公司即一次性给付原定的保险金（通常为主险保单保额的25%或50%，但会设置最高限额）。子女重大疾病保障的病种常常与成人重大疾病保障的病种相似，通常不保障身故、完全永久失能并且除外先天性、遗传性或既往病症导致的重大疾病。子女重大疾病除外身故保障，是因为保障目的在于当被保险人的子女罹患严重疾病时提供保险金，所以此类保障没有道理在被保险人的子女死亡时给付保险金。子女重大疾病除外完全永久失能保障，是因为对于未成年人很难给予恰当的失能定义。有几家公司还特别除外了细菌性脑膜炎和丧失独立生活能力。细菌性脑膜炎在子女重大疾病理赔原因中位列前五名，所以子女重大疾病除外细菌性脑膜炎可能改善子女重大疾病的理赔经验。子女重大疾病保障的是被保险人的生物学子女、继子女和合法收养的子女。一份重大疾病保单可保障的子女人数不一，有的无限制，有的对受保障子女的人数进行了规定。进一步的理赔限制会规定对于多保单者，其每名子女仅赔付一次。大多数保险公司的子女重大疾病保障的最高赔付额为20,000英镑，但不高于主险保额的50%，也有的公司将最高限额设为该数额的一半。各保险公司针对子女重大疾病保障的起始年龄的规定也各有不同，如30天、6个月、一周岁等，但出生满30天最常见。ABerkshireHathawayCompany理赔经验子女重大疾病保障的理赔经验为理赔件数的3%至5%之间，约占赔付金额的1%。子女重大疾病保障的赔付金额比例总是低于理赔件数比例，原因在于对子女重大疾病保障有最高保额限制。子女重大疾病保障的前五位主要理赔原因为癌症、良性脑肿瘤、细菌性脑膜炎、中风和耳聋。多达65%的理赔原因是癌症，另有17%是良性脑肿瘤和细菌性脑膜炎。在子女重大疾病癌症理赔中，单单白血病和淋巴瘤就占到癌症理赔总数的55%。子女重大疾病保障理赔原因不像其他经验研究中，被保险人的详细信息（如出生日期、性别、评点等）都储存在保单管理系统内，分析和管理子女重大疾病经验的困难是没有这些孩童的任何信息，或者顶多只有陈旧的信息。子女重大疾病产品常常具有的一个设计特点是，对被保障的被保险人子女除外既往症、先天性疾病，而不是去做全面详细的核保，因此在投保阶段不去收集被保障子女的详细信息或被保障子女的人数信息。此外，即使子女重大疾病的详细理赔信息被记录下来，这些信息也未必会被持续地有系统地输入理赔管理系统中，所以要检索这些信息用于进一步的分析研究并不容易。Ⱐ⮛,64.9%㡃ᗻ㛥㚓⯸,9.1%㒚㦠ᗻ㛥㝰♢,7.6%Ё亢,4.5%㘇㘟,2.4%݊ᅗ,7.2%ॳϡᯢ,4.3%由于子女重大疾病的风险暴露大部分无法衡量而且难以量化，保险公司一般会通过限制保额和限定保单条款的方法来控制其风险。理赔管理虽然子女重大疾病理赔给付的问题与成人保障理赔管理的问题非常相似，但前者还是带来一些特别的挑战。从实践操作的角度看，去评估和确立某种疾病是否由于先天性、遗传性或既往症直接或间接引起而不在保单的保障范围内是很困难的事。此外，无从知晓来自外国的被收养子女的病史信息，或者子女是以非常规方式受孕（如试管婴儿），这些情况都使问题变得更加复杂。急性心肌梗死的临床诊断标准特别强调心肌生物标志物。肌钙蛋白对心肌组织损害高度敏感，因此可以很好地提示心肌坏死的发生。在临床上，肌钙蛋白水平还具有快速升高，并能维持升高状态较长时间的优势。虽然大家都认同被保人确实罹患了急性心肌梗死，但还是拒赔了，理由是不符合该产品保单之“急性心肌梗死”的定义，精算师没有对这类不严重的急性心肌梗死进行定价。被保人的肌钙蛋白升高没有超过定义规定的限度，而且在医院也没有检测CK-MB水平。由于更具特异性的肌钙蛋白的出现，CK-MB水平不再作为常规检查。理赔决定从技术上来说是正确的。作为理赔专业人士，我们会不断遇到与上述案例相似的案子。造成此类客户预期无法得到满足的因素有：•公众对心血管疾病的了解和意识增强，并且及时寻求医疗介入；•高特异性心肌生物标志物的发展和应用，即肌钙蛋白I和肌钙蛋白T；•临床实践中以肌钙蛋白指标替代CK-MB，导致CK-MB水平不被检测；•早期心脏介入治疗和治疗手段的进步；•保单持有人对于其保单中的确切保单定义缺乏详尽的理解。当作出了真实正确的“急性心肌梗死”的临床诊断，但却不是在重疾保单下可给付的索赔，这就出现了要满足客户预期的挑战。创新型产品的开发者们是否能够开发一个产品填补这一潜在的保障缺口？现在产品是依照赔付“严重”急性心肌梗死来定价和定义的。可以考虑制定基于疾病严重程度的定义，使“轻微”急性心肌梗死可以获得赔付，这样就可以成功地填补这个明显的产品缺口，因而也就能满足客户的预期了。部分赔付（减少赔付额）可以减缓临床诊断标准与保单定义之间的差异造成的紧张状态。引入“不典型急性心肌梗死”部分赔付产品，使之与“严重急性心肌梗死”赔付有所区别，以改善客户对产品的明了度。为临床上病情并非严重的“重大疾病”事件提供保障，对于保险公司和被保人来说是一个“双赢”的结果。在处理子女重大疾病理赔上还有情感方面的问题。拒绝年幼子女的索赔总是一件难以启口之事，理赔员本身也会因索赔人年幼而受到情感上的影响。保险公司如果拒赔子女重大疾病，还要当心随之而来的负面公众评论。最后子女重大疾病是一种广受市场欢迎的保障，它吸引了众多保单持有人。然而，鉴于这种保障和投保方式的设计，强有力的风险管理在控制理赔成本中将扮演重要角色。急性心肌梗死产品创新之路作为保险企业，我们需要紧跟临床医学的进步，做出相应的产品调整。那么我们该如何评估临床医学上的变化，尤其是与理赔管理相关的变化，并利用这些信息来进一步推动产品创新呢？从产品的角度看，我们的保单定义总是承受着一些压力，因为它既要紧跟临床实践的进步，又要维持产品原有目的和对客户的吸引力。事实上，客户正是因为对产品有一种预期，即保单持有人若不幸发生了急性心肌梗死就能获得赔付，所以才会购买这种产品。但是作为理赔专业人士，要满足客户的预期我们总是需要面对挑战，尤其是当临床诊断不能满足保单条款列明的急性心肌梗死定义时，这种挑战更大。由于临床诊断标准与保险定义之间存在差异，理赔专业人士总是要面对由此产生的误解所带来的挑战。以下是我们最近审核的一件真实的理赔案例，该案例清晰地展现出上述挑战：•41岁男性，•2008年3月8日：胸痛和胸闷发作；•2008年3月10日：诊断为非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）；•2008年3月10日：肌钙蛋白I升高至0.83（2008年3月12日下降至0.54）；•3月10日：心肌酶（CK）升高至227；•3月11日15:25：静息心电图提示窦性心动过缓伴非特异性异常T波；•3月11日16:41：静息心电图提示正常窦性心律伴非特异性异常T波；•3月12日15:18：静息心电图提示窦性心动过缓伴窦性心律失常和非特异性异常T波。保单关于“急性心肌梗死”的定义要求为：•明确的新近心电图改变，及•以下任一指标诊断性升高和下降：肌钙蛋白I超过2.0ug/L，或肌钙蛋白T超过0.6ug/L，或心肌酶CK-MB。几位公司医务总监和一位心脏病专家审阅了此案例，他们都确认依照目前的国际临床诊断标准，被保人罹患了急性心肌梗死。急性、进行性心肌梗死或新近急性心肌梗死的临床诊断标准为：典型性肌钙蛋白血清水平升高，或CK-MB血清水平更快速的升高，并伴有以下至少一项：•缺血性症状；•心电图出现病理性Q波；•心电图提示缺血性改变（ST段抬高或压低）；以及•冠状动脉介入治疗（如冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥手术）。科隆再保险公司上海分公司中国上海浦东陆家嘴东路161号招商局大厦1803室Tel.+862161006300Fax+862161006388Photos:©MauritiusImagesThisinformationwascompiledbyGenReandisintendedtoprovidebackgroundinformationtoourclientsaswellastoourprofessionalstaff.Theinformationistimesensitiveandmayneedtoberevisedandupdatedperiodically.Itisnotintendedtobelegaladvice.Youshouldconsultwithyourownlegalcounselbeforerelyingonit.本刊内容由科隆再保险公司上海分公司编辑，意在向客户及我公司专业人员提供相关领域内的背景信息。该等信息具有时效性，或需定期修改更新。本刊并非旨在提供法律意见。请您在依赖本刊内容之前征询您的法律顾问的意见。©科隆再保险公司上海分公司/CologneReinsuranceCompanyplc2010科隆再保险公司北京代表处中国北京建国门内大街7号光华长安大厦1座808室Tel.+861065171255Fax+861065171267年课程表（依月份编排）Dr.FajahDr.CrelinstenMr.BradfordMr.Bradford与Dr.Fajah2010年地点/日期地点/日期地点/日期地点/日期1月2月新加坡MAP01-053月台北MAP01-05吉隆坡MAP15-194月上海MAP29-02新德里MAP12-165月香港理赔M217-18广州理赔M120-21广州MAP24-286月首尔ModuleA107-11北京MAP21-257月香港ModuleB205-09台北ModuleA112-16孟买ModuleB219-23新加坡ModuleB226-308月上海ModuleA102-06上海理赔M309-10北京理赔M312-13台北理赔M316-17广州ModuleA323-279月孟买ModuleA306-10新加坡ModuleA313-17新加坡理赔M320-21吉隆坡理赔M323-2410月吉隆坡ModuleA104-08香港MAP11-15北京ModuleA115-1911月台北ModuleB101-05广州ModuleB208-12香港ModuleA308-12首尔ModuleB115-19上海ModuleB122-2612月北京ModuleB129-03孟买MAP06-10孟买理赔M313-14吉隆坡ModuleB112-16广州ModuleB208-12