儿童和青少年1型糖尿病临床实用指南(中文版)

199糖尿病天地•临床刊2009年5月第3卷第5期DiabetesWorld,May2009,Vol3,No.5专家共识儿童和青少年1型糖尿病临床实用指南加拿大糖尿病协会临床实用指南专家委员会引言儿童和青少年最易患的内分泌疾病是糖尿病。糖尿病同时也是儿童和青少年最易患的慢性疾病之一。儿童和青少年2型糖尿病及其他类型糖尿病（例如：青年人中的成年发病型糖尿病[MODY]）的发病率在逐渐升高，如果儿童和青少年糖尿病的临床表现与1型糖尿病表现不一致，应当考虑是否患上了其他类型的糖尿病。本文将讨论儿童和青少年1型糖尿病的医疗工作。教育新诊断的儿童和青少年1型糖尿病患者及其家属应当接受糖尿病相关医疗知识及护理技能方面的教育，这种教育应当由有多学科背景的儿童糖尿病医疗团队提供。由于儿童和青少年处于身心成长时期，这就使得该群体的糖尿病医疗工作比较复杂。为了确保患者健康成长，这一群体及其家属应当接受胰岛素给药及剂量调整，血糖和酮体检测，生病期间管理及预防酮症酸中毒（DKA），饮食，运动治疗，预防、检测和应对低血糖等方面的知识。医务工作者应当经常与患者及其家属谈论与患者相关的学习、露营、心理、不良嗜好、药物滥用、驾照及就业等话题。目标血糖值改善血糖控制水平可以抑制儿童和青少年1型糖尿病并发症的发生和进展，因此，控制儿童和青少年1型糖尿病患者的血糖显得非常重要（表1）。为了患者的血糖水平安全达标，治疗目表1.儿童和青少年1型糖尿病目标血糖推荐值年龄（岁）＜66～1213～18A1C（%）＜8.5＜8.0≤7.0空腹/餐前血糖（mmol/L）6.0～12.04.0～10.04.0～7.0餐后2小时血糖*（mmol/L）——5.0～10.0备注由于严重低血糖与认知功能受损有关，应当尽可能预防低血糖发生。目标值的制定应当考虑患者的年龄适合大部分青少年患者#*由于当前尚无推荐标准，儿童1型糖尿病患者一般不检测餐后血糖（使用胰岛素泵的患者除外）。#那些血糖值可安全达标者，可考虑更严格控制血糖（例如：A1C≤6.0%，空腹/餐前血糖：4.0～6.0mmol/L，餐后2小时血糖：5.0～8.0mmol/L）。200糖尿病天地•临床刊2009年5月第3卷第5期DiabetesWorld,May2009,Vol3,No.5胰岛素疗法胰岛素疗法是1型糖尿病的基本疗法。胰岛素种类有很多，但是关于不同种类胰岛素在新诊断的儿童和青少年1型糖尿病患者中应用的研究很少。胰岛素的选择取决于很多因素，包括：患者年龄、病程、生活方式、社会经济因素、家庭等。不管使用何种胰岛素，最终目的都是使患者血糖达标。儿童和青少年1型糖尿病经过治疗后常常会经历一个历时几周或几个月甚至2年的蜜月期，该时期以不需治疗或仅需少量胰岛素治疗（＜0.5U/公斤体重/日）即可把血糖控制在良好水平为特征。但是，蜜月期结束后，常需要强化治疗才可使血糖达标，具体采用2种方法，包括：每日多次胰岛素注射（MDI）和持续皮下胰岛素输注（CSII，或称胰岛素泵疗法）。CSII安全有效，任何年龄均可采用。大部分（非全部）随机对照试验表明，儿童1型糖尿病患者采用CSII后A1C水平并不优于使用MDI。但是，几乎所有的门诊研究资料都表明，先前不采用CSII治疗的学龄期儿童和青少年1型糖尿病患者改用CSII疗法12～24个月后A1C明显改善，并且低血糖事件发生率也降低了。大部分（非全部）关于长效胰岛素类似物——地特胰岛素和甘精胰岛素——治疗儿童和青少年1型糖尿病的研究表明，患者空腹血糖和A1C水平得以改善，且夜间低血糖事件发生率较低。血糖监测自我血糖监测（SMBG）是1型糖尿病医疗工作的重要组成部分。一般情况下，皮下持续葡萄糖监测仪精确性很好。使用持续葡萄糖监测仪对于改善血糖控制水平是有帮助的。营养所有儿童和青少年1型糖尿病患者都应当接受擅长儿童和青少年糖尿病饮食治疗的注册营养师的饮食指导。饮食治疗应当具有个体化特点（考虑患者的营养需求、饮食习惯、生活方式及个人爱好等），必须保证患者正常生长发育所需营养。应当经常（至少每年1次）评价饮食方案的功效。低血糖低血糖是儿童和青少年1型糖尿病患者血糖达标的主要障碍。由于这一群体特别是年龄偏小的患者低血糖发生风险较高，常常不得不放宽治疗目标。发生严重低血糖事件时常需静脉输注葡萄糖或胰高血糖素。胰高血糖素的用量应当是每长大1岁加用20μg，但最大剂量不超过150μg，一般可有效地治疗低血糖，如果使用一定剂量胰高血糖素20分钟后血糖值不升高，应当剂量加倍再次给药。青春期青春期时，糖尿病患者血糖控制水平常不稳定，主要原因是激素水平及精神因素的影响。应当查明原因，有针对性调整治疗方案或进行心理指导等。糖尿病酮症酸中毒（DKA）15%～67%新诊断的儿童和青少年糖尿病患者会发生DKA糖事件，发生频率为1～10次/100患者年。DKA是儿童和青少年糖尿病患者的主要死因，因此，应当预防DKA的发生。新标和策略的制定应当具有个体化特征，应当考虑到每名患者本身伴有的各种风险因素。很多研究表明，年龄偏小的患者（＜7岁）发生严重低血糖事件与此后较差的认知功能有关。另外一些研究表明，慢性高血糖也会导致儿童和青少年认知功能较差。201糖尿病天地•临床刊2009年5月第3卷第5期DiabetesWorld,May2009,Vol3,No.5关键检测每小时检测1次血糖补液开始后每2小时检测1次电解质每小时计算1次液体出入量心电图检测有无T波改变至少每小时进行1次神经系统检查复苏开放气道+气管插管吸入（100%O2）循环（输入0.9%NaCl10-20ml/公斤体重1-2h输完）。可重复操作，直至血容量正常，但不能超过3.0ml/mg休克（脉搏减弱）意识不清或昏迷图1.儿童和青少年DKA快速评价与管理快速评估诊断DKA并与上级医师联系临床史多尿烦渴体重减轻腹痛疲乏恶心心理混乱临床表现脱水深大呼吸烂苹果气味淡漠/困乏+呕吐脱水＞5%无休克血液呈酸性（换气过度）呕吐轻度脱水可饮用液体静脉治疗计算液体需求量48小时内纠正0.9%NaCl心电图检测出现异常T波补40mmol/LKC1治疗胰岛素皮下注射持续饮用液体无改善于静脉内补液开始2小时后，持续静脉输注胰岛素0.1U/公斤体重/日生化指标尿酮血糖升高酸血症血气、尿素、电解质其他酸中毒无改善血糖14.0～17.0mmol/L；或血糖下降＞5.0mmol/L/小时神经系统异常（危险征兆：头痛，心率↓，兴奋，意识水平↓，二便失禁，特殊神经体征再评估补液量胰岛素用量和用法再复苏的必要性考虑脓血症静脉治疗改为0.45%Nacl+5%葡萄糖排除低血糖是否发生脑水肿改善临床表现可口服液体管理给予甘露醇0.5～1g/公斤体重补液量减少1/3请示上级医生转入ICU病情稳定后考虑头颅影像检查改为胰岛素皮下注射开始胰岛素皮下注射后一段时间后再停止静脉输注胰岛素202糖尿病天地•临床刊2009年5月第3卷第5期DiabetesWorld,May2009,Vol3,No.5表2.脑水肿风险因子●年龄偏小（＜5岁）●新发糖尿病●初始血清尿素氮偏高●初始二氧化碳分压偏低●快速补充低张液体●静推胰岛素●过早静脉输注胰岛素（开始补液的1小时内）●低钠血症没有及时纠正●补充碳酸氢盐诊断的患者，可通过早期诊断和启用胰岛素疗法预防DKA。已确诊的儿童和青少年1型糖尿病患者发生DKA的主要原因是忘记使用胰岛素或生病期间护理不善。导致DKA发病风险升高的因素包括：代谢状况不佳、先前发生过DKA、青春期、精神障碍及家庭环境不佳。为患者及其家属提供24小时咨询服务，并且对患者及其家属进行相关知识教育可降低DKA发生率。DKA的管理儿童和青少年糖尿病患者并发DKA，大部分可在不发生其他危险事件的情况下得以纠正，而其中的0.7%～3.0%会并发脑水肿，这导致患者的死亡率（21%～24%）及患其他疾病的几率（21%～35%）明显升高。相反，并发DKA的成年糖尿病患者很少发生脑水肿。脑水肿的发病原因还不清楚，以下几种因素与其发病风险升高有关（表2）。发生DKA时，不推荐在输注胰岛素之前事先静推胰岛素，这无助于更快纠正酸中毒，可能还会促进脑水肿的发生。DKA的管理应当按照已公布的儿科DKA管理流程进行（图1）。免疫接种以前的指南推荐儿童和青少年1型糖尿病患者进行免疫接种以预防流感和肺炎球菌肺炎。目前，没有证据表明儿童和青少年1型糖尿病患者因流感或肺炎球菌肺炎导致死亡率及患其他疾病疾病的几率升高。但是，儿童和青少年1型糖尿病患者患上流感或肺炎球菌肺炎，会使糖尿病管理变得比较复杂。因此，患者父母可能会选择免疫接种，预防这些疾病。远离烟草吸烟是糖尿病患者并发大血管疾病和微血管疾病的一个重要风险因子。应当预防儿童和青少年糖尿病患者染上吸烟的嗜好。避孕及性健康教育青少年糖尿病患者应当经常接受避孕及性健康教育。应当避免意外妊娠。意外妊娠对母体和胎儿都是不利的。心理问题一些儿童和青少年被诊断为糖尿病以后其本人及家属不能适应疾病带来的变化，可能会遇到不能适应治疗、血糖控制不佳及心理障碍等问题。应当定期接受专业指导。饮食问题儿童和青少年糖尿病患者饮食状况不佳可导致代谢状况不佳，还可导致患者较早发生微血管并发症，并加速微血管病变进展。发现并及时矫正饮食状况不佳有助于把患者代谢状况控制在最佳水平，从而预防微血管并发症。共病自身免疫性甲状腺疾病15%～30%的1型糖尿病患者同时患有自身免疫性甲状腺疾病（AITD）。糖尿病患者明确诊断时有无检出甲状腺自身抗体与此后10年203糖尿病天地•临床刊2009年5月第3卷第5期DiabetesWorld,May2009,Vol3,No.5表3.儿童和青少年1型糖尿病共病筛查建议共病自身免疫性甲状腺疾病阿狄森氏病乳糜泻筛查指征所有儿童和青少年1型糖尿病患者甲状腺自身抗体阳性，有甲状腺症状或甲状腺肿不明原因的周期性低血糖和胰岛素需求量减少周期性出现胃肠症状，线性生长迟缓，体重增加缓慢，疲劳，贫血，出现不明原因的频发性低血糖或代谢状况不佳检测血清促甲状腺素(TSH)水平+甲状腺过氧化物酶自身抗体TSH水平+甲状腺过氧化物酶自身抗体8AM皮质醇+血清钠及血清钾组织型转谷氨酰胺酶+IgA水平频率刚明确诊断时检测1次，此后每2年检测1次每6～12个月1次视临床表现而定视临床表现而定糖尿病并发症儿童和青少年1型糖尿病的筛查对年龄因素的考虑较多（表4）。肾脏病变晨起首次中段尿液（简称晨尿）白蛋白/肌酐比（ACR）检测对于诊断微量白蛋白尿具有高度敏感性和特异性。虽然患者对检测随机尿样ACR依从性更好，但是由于前者的高度敏感性和特异性，因此还是推荐检测前者。随机尿样ACR异常需要得到晨尿或计时尿（timedcollectionurine）ACR检测的确认。不管糖尿病病程长短和代谢状况如何，儿童和青少年糖尿病糖尿病患者青春期前均罕见微量蛋白尿。刚进入青春期的几年，短暂或间歇性微量蛋白尿发生率较高。出现短暂或间歇性微量蛋白尿者进展为明显肾脏病变的风险可能会升高。检测结果异常者需要接受长期随访复查。只有那些出现持续性蛋白尿的患者才应接受治疗。一项针对青少年1型糖尿病患者的随机对照研究表明，与安慰剂相比，血管紧张素转AITD发病风险高低直接相关。儿童和青少年糖尿病患者早期发现和治疗甲状腺机能减退非常重要（表3）。阿狄森氏病阿狄森氏病是一种罕见的疾病，在1型糖尿病患者中发病率也很低。不明原因周期性发生低血糖和胰岛素需求量减少的患者应当检查是否患有该病（表3）。乳糜泻4%～9%的儿童和青少年1型糖尿病患者会患上乳糜泻，不过，60%～70%是无症状性乳糜泻。儿童和青少年1型糖尿病明确诊断后的10内典型或非典型乳糜泻发病风险偏高。尚无有力证据表明，非麸质饮食有助于改善典型或非典型乳糜泻患者肠内和肠外症状；也没有有力证据表明，非麸质饮食有助于预防未经治疗的典型或非典型乳糜泻患者的长期后遗症。此外，没有证据表明未经治疗的无症状性乳糜泻患者短期或长期健康风险升高；也没有证据表明非麸质饮食可改善这些患者的健康状况。因此，是否应当在儿童和青少年1型