缺血性型卒中分类

缺血性型卒中的分类尚无国际统一公认的分类系统应用最广泛的TOAST近年在不断更新TOAST（TrialofORG10172inAcuteStrokeTreatmentSubtypeClassification）1993；南伦敦改良-TOAST2001SSS-TOAST（AnnNeurol.2005;58:688–697）CCS-TOAST（Stroke.2007;38;2979-2984.)A-S-C-O卒中亚型分类法Cerebrovasdis2009CISS2010大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明1993经典TOAST临床表现梗死灶影像辅助检查分型依据狭窄50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径1.5cm经典TOAST分型的优点1）第一个被广泛应用的病因学分型；2）强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查；3）传递了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是一综合症而非一个病；4）后期研究证实，不同病因与临床预后及再发卒中风险相关；5）该分型也奠定了此后临床研究和实践中选择不同抗栓药物的基础。经典TOAST分型的缺点1）一致性欠佳。当大脑中动脉狭窄的病人仅出现基底节区小梗死病灶且无皮层累及时，不同的医生可能就会做出不同的分型诊断。2）病因的分型比例出现偏移，部分大动脉粥样硬化性梗死病人被错误地归入到小动脉闭塞。3）不明原因的分类太多。大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明TOAST-五型颅内动脉颅外动脉高危中危病因不明多个病因小动脉闭塞其他病因2001南伦敦改良TOAST-八型2001南伦敦改良-TOAST的优缺点此次改良只是将经典TOAST的5型拆分为八型，但无实质的改良，经典TOAST存在的缺点一样都不缺，而且分型多了以后反而更乱。总之，无可取之处。大动脉粥样硬化2005SSS-TOAST心源性小动脉闭塞其他病因病因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因肯定可能很可能临床表现梗死灶影像辅助检查分型依据增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状狭窄≥50%或50%但有易损斑块直径2.0SSS-TOAST优点1）减少对大动脉粥样硬化性梗死的漏诊。2）增加了分型的合理性。该分型很好地权衡了各种获得的信息，并将每一分型根据证据的强度不同区分为肯定、很可能和可能，从而增加了分型的合理性。SSS-TOAST分型缺点1）每一型区分为肯定、很可能和可能，增加了合理性，但临床操作繁琐，需借助电脑软件帮助分类。2）对大动脉粥样硬化性脑梗死未进行发病机制分型。3）在所有诊断中未提到小血管病影像学，从而忽视了临床或临床下小血管病的重要性。2007韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明大动脉粥样硬化血栓形成亚型颅内或颅外相应动脉粥样硬化相应的颅内外主要大动脉狭窄50%系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系统性动脉粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明亚型把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明没有严格标准直径2.0粥样硬化血栓形成如果相应动脉有狭窄或闭塞病因不明有系统性粥样硬化证据无系统性粥样硬化证据此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要性韩国改良-TOAST特点1）动脉粥样硬化改为动脉粥样硬化血栓形成。2）在粥样硬化血栓形成中，同时考虑了狭窄程度和斑块性质双重因素，在该型中将狭窄≧50％定义为该型的亚型。3)在小动脉病变中，抛弃了腔梗综合症的临床表现，也弱化了梗死灶直径，只提出多数直径小于2.0cm但并非一定，引入了穿支动脉孤立梗死灶概念，并强调穿支动脉孤立梗死灶可以由粥样硬化血栓形成所致。韩国TOAST分型优点1）一致性增加。因其完全不考虑临床表现，且对梗死灶类型和大小的要求也不严格，是符合临床实际情况的优化，各研究者的一致性明显提高。2）减少不明原因的比例。由于明确了穿支动脉区梗死灶（不论大小）可以由大动脉粥样硬化引起，减少了深部小梗死灶其载体动脉有粥样硬化性狭窄者被归类到不明原因中的比例，从而减少了不明原因的比例。韩国TOAST分型的缺点1）因未考虑小血管病的影像学改变，可能会增加了粥样硬化血栓形成的比例，而减少了小血管病的比例，或者忽视了两者共存的情形。2）未对动脉粥样硬化血栓形成的发病机制进行分型。3）未权衡不同信息的强度。1.5A-S-C-O分型A-S-C-O分型（表型）A-S-C-O分型要点充分考虑了多病因常混合存在的情况引入循证的诊断证据级别再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型（A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）病因的可能性1级：本次卒中肯定的病因2级：因果关系不确定3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）0级：不存在某种疾病（病因）9：未进行检查而不能分级证据的级别A级证据：由金标准诊断方法获得的直接证据；B级证据：间接证据，或者诊断的特异性和敏感性稍差的诊断方法；C级证据：缺乏特异性的微弱证据；举个例子：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70％，有白质疏松，有房颤，还有血小板计数70万，这个病人的分型是：A1-S3-C1-O3。A-S-C-O卒中亚型分类法举例说明粥样硬化血栓形成心源性小血管病其他病因A-S-C-O分型举例举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数70万A1S3C1O3A1-S3-C1-O3病人的A-S-C-O病因图A1-S3-C1-O3某卒中患者ASCO123亚型分型分级分型A同侧颈动脉狭窄701超声-duplexA1SLA+微出血3MRIS3C心房纤颤1EKGC1O血小板700，000/mm33450,000和O3800,000/mm3卒中亚型分类：A1-S3-C1-O3A-S-C-O（表型）分类ASCO123A1-S3-C1-O3ASCO致病病因的种类123病因病理致病的大小级别定义A大动脉粥样硬化血栓形成S小动脉病变-散发C心源性栓子O其他病原A-S-C-O定义1现症卒中明确潜在病因2病原不肯定3不是直接病因1–2–3的定义分级“1-2-3”+“09”的根据（TOAST）病理致病级别诊断证据水平1（明确）＝现症卒中明确潜在病因A（强）＝直接由金标准的诊断试验或诊断标准所证实2（可能）＝病因不肯定B（差）＝间接的或敏感性低或特异性差的诊断试验或诊断标准3(可疑)＝可能不是现症卒中的所证实直接病因C（弱）＝临床表现怀疑，但缺乏特异性诊断试验或诊断标准0（无）=当某项ASCO无致病疾病存在（表型完全缺如）分级为0.9（未作）=诊断检查不足和患者不能分级者分级为9.根据分级123-09ASCO病原诊断的示意图A1-S3-C1-O3A1-S3-C2-O3原文图修改图ASCO示意图再修改A1-S3-C1-O3A1-S3-C2-O3临床病例示范A-S-C-O“病原诊断”“临床诊断”“定性诊断”A-S-C-O卒中亚型分类只是卒中的病原分类诊断不是卒中的“临床诊断”相当于临床诊断的“定性诊断”急性脑梗死病例示范–多病因1.1.动脉粥样化血栓形成（Atherothrombotic）1.3.心源性栓子（Cardiacemboli）……….……………………………【例1-脑梗死】患者突发右偏瘫和失语18小时，CT显示脑梗死。临床诊断：脑梗死急症入院。例1-脑梗死-病原诊断检查发现（ASCO）检查方法病原力度表示法（证据级A-B-C）（病理致病级别1-2-3）病变同侧颈动脉狭窄75%【A】超声-duplex【A】【1】=A1MRI：白质稀疏【S】MRI【C】【3】=S3EKG：心房纤颤【C】EKG和听诊【A】【1】=C1血小板-700，000【O】血小板450,000【C】【3】=O3800,000总汇=A1-S3-C1-O3该患者脑梗死是多病因，主要病因为大动脉粥样硬化和心房纤颤，而LA和血小板和病因关系微弱。解读该脑梗死患者的临床诊断急性领域性脑梗死定位定性卒中的临床诊断急性领域性脑梗死解剖学诊断（定位）：动脉系：大脑中动脉领域，脑叶：数目（多发性），大小病原学诊断（定性）：大动脉粥样硬化+心源性（A1-S3-C1-O3）功能诊断：病情严重程度诊断（神经功能-NIHSS;生活质量-基本和器械）预后估价：近期，远期（脑和其他血管事件）卒中临床诊断缺血性腔隙卒中病例示范-单病因1.2.小血管病（散发性）……………………………………..1.2.Smallvesseldisease（sporadic)散发性小动脉病-例2患者左肢无力1小时急症，检查右肢力微弱和共济失调，CT检查正常Workingdiagnosis：缺血性腔隙卒中：轻偏瘫共济失调。入院后MRI检查发现(3/4）DWIT1T2★（无）责任腔隙梗死灶LA微出血血管周围间隙扩大A-S-C-O病原分类（单一病原）检查发现（ASCO）检查方法病原力度表示法（证据级强差弱）（1-2-3）颈动脉无杂音【A】听诊【弱】【0】=A0小血管病3/4【S】MRI【强】【1】=S3心正常【C】EKG和听诊【弱】【0】=C0血常规正常【O】血常规和生化【弱】【0】=O0总合=A0-S3-C0-O0病原分型结论散发性小血管病深穿支动脉卒中=缺血性腔隙卒中结论腔隙卒中的临床诊断缺血性腔隙卒中-轻偏瘫共济失调型解剖定位：右内囊后肢-深穿支小动脉病原定性：散发性深穿支动脉卒中(病理？：脂透明变性等（lipohyalinosis,arteriosclerosis,poorCBF,vasospasm,orabnormalendothelialfunctionadistinctnonatherothromboticlacunararteriopathy.(Stroke.2010;41:00-临床诊断缺血性小血管病散发性1.2.小血管病（散发性）.1.2.Smallvesseldisease（sporadic)Smallvesseldisease(sporadic)–sSA-S-C-OsSA-sS-C-O只限非散发性小血管病分到“其他”类【缺血性脑小血管病】A散发性（sSVD）1.2.散发性小血管病1.2.Smallvesseldisease（sporadic),sSVD深穿支动脉卒中（Deepbrancharterystro（传统的“缺血性腔隙卒中”）B非散发性1.4.其他(oSVD)–1.4.3.遗传性小血管病1.4.3.Rareorhereditarysmallvesseldisease1.4.5代谢性小血管病1.4.5.Metabolicdiseasewitharteriopathy1.4.7“罕见“的(小)血管病1.4.7.Otherrareentities1.4.6血管炎1.4.6.Vasculitis【出血性脑小血管病】-ASCO不适用单一散发性单一散发性非“散发性”小血管病全分类“1.4.其他”分类其他（O-other)的小血管病A0-S0-C0-O1“遗传”、“代谢”、“其他罕见”小血管病皆分类为CADASILCerebralAutosomalDominantArteriopathywithSubcorticalInfarctsandLeucoencephalopathy分类到其他A0-S0-C0-O1（遗传性小血管病-代表）1.4.3.罕见或遗传性小血管病………………………………