2015心肺复苏指南更新

2015年AHA心肺复苏指南SpeakerCaiHan日期：2016-06-122目录•背景及流行病学•相关概念•CPR历史及指南演变•CPR技术操作及实施一、背景及流行病学•心脏骤停（SCA）发病数不断增加–我国每年心血管疾病死亡人数约350万–每年54万死于心脏猝死–院外心脏骤停（OHCA）发生率20-140/10万人一、背景及流行病学•心肺复苏（CPR）成功率没有明显提高–恢复自主循环约14%~30%–OHCA存活率2%-11%、长期存活率低于5%–美国每年心脏停搏（CA）发生率50万，存活率15%–中国80%以上心脏停搏（CA）发生在家中和院外，不足1%被救活低自主循环恢复率/成活率原因•80%心脏呼吸骤停发生在院外或家庭•第一目击者多不是医务人员•CPR知识缺乏（未普及）–无法对CA的快速识别/确认–没有尽快启动急救医疗体系(EMSS)–没有高质量CPR–缺少自动体外除颤仪或者不会使用6各国CPR国民普及率•美国：＞5000万人（1/4人口）接受培训，20万SCA在现场接受初级CPR，7万人获救。•德国：掌握初级CPR是获得驾照的条件之一•日本：消防厅印发急救手册、举办讲座，年均15万人接受培训。•中国：CPR普及率＜1%二、相关概念心脏停搏（CardiacArrest,CA）•是指心脏有效搏动停止，全身血液循环处停止状态的一种统称，表现为无意识、无呼吸，无脉搏、无血压，心电图表现为一段较长时间内等电位线。心脏骤停、心源性猝死（suddencardiacArrestSCA）•心脏骤停是心脏停搏的一种表现，是指由于心脏原因导致的突然死亡，可发生在原有或无心脏病患者中，常无任何危及生命的前期表现，突然意识丧失，在急性症状出现后1小时内死亡。•完全不同于疾病终末期的心跳呼吸停止CA的原因-心源性•缺血性心脏病：冠心病（主要）、冠状动脉痉挛、冠状动脉夹层、冠状动脉炎。•非缺血性心脏病：①心肌病②侵润性和炎症性心脏病③心脏瓣膜病④先天性心脏病⑤原发心电异常⑥药物和其他毒物诱发⑦电解质代谢紊乱•呼吸衰竭、窒息甚至呼吸骤停/停止；•严重电解质紊乱和酸碱平衡失调；•手术、治疗操作和麻醉意外等；•各种原因的休克；•各类急性中毒；•药物过量/药物过敏反应；•突发意外伤害如电击、溺水等。CA的原因-非心源性心搏骤停发生时心电图类型•心室颤动＞50%(VF,ventricularfibrillation)•室性心动过速(VT,ventriculartachycardia)•无脉性电活动(PEApulselesselectricalactivity)或电机械分离(EMDelectro-mechanicaldissociation)•心室停顿(VS,ventricularstandstill)VentricularFibrillation室颤VentricularTachycardia室速PulselessElectricalActivity无脉电活动Asystole心搏停顿17心肺复苏/心肺脑复苏•针对心搏及呼吸骤停的患者所采取一系列抢救措施，称为“心肺复苏”或“心肺复苏术”（CardiopulmonaryResuscitation,CPR）。•传统的CPR主要是胸外按压+人工呼吸+电除颤。•心肺复苏的最终目的是恢复患者的社会行为能力，从70年代开始在进行CPR同时，注重恢复脑功能，以改善预后，提高患者生存质量，即把“CPR”发展为“心肺脑复苏”(Cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)。SCA后演变过程-黄金4分钟•3-5秒………………黑蒙•5-10秒………………昏厥、意识丧失•15秒…………………出现阿斯综合征•30-60秒………………瞳孔散大•240秒…………………出现不可逆脑损伤•360秒…………………出现脑细胞死亡•600秒…………………脑死亡、植物状态20三、心肺复苏历史及指南演变195019601966封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准200020052010美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人1985发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南心肺复苏的发展历史2005CPR指南要点•首次提出生存链概念•强调胸外按压质量:–按压后胸部回弹–每两分钟轮换–按压频率：100次/分–按压深度：４-5厘米；–减少按压干扰(减少中断)–一次除颤/除颤后立即CPR–无高级气道按压:通气=30:2–有高级气道持续按压+通气8-10次/分。生存链—ChainofSurvival提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣EarlyaccessEarlyCPREarlydefibrillationEarlyadvancedcare早进入急救程序早CPR早电除颤早进一步救治2010指南的变化•强调启动急诊医疗体系(EMSS)•生存链：增加第五项•复苏程序：CAB代替ABC•简化流程：取消“看、听、感觉”呼吸•继续强调“高质量胸外按压”–按压频率：至少100次/分–按压深度：至少5厘米–每次按压保证胸廓完全回弹•以团队形式实施CPR•综合的心脏骤停后治疗加强生命链各个环节的连接-2010版262015年指南更新要点•1.两种生存链（院内、院外）；•2.先除颤，还是先胸外按压（取决于AED）；•3.规定按压频率的上下限/100～120次/分；•4.规定按压深度的上下限(≥5cm、＜6cm)；•5.在按压间隙，施救者双手应离开患者胸壁；•6.无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气；•7.针对不适合电除颤的心律，及早给予肾上腺素；•8.所有疑似心源性SCA患者，都应实施急诊冠脉造影或PCI；医院不能PCI，应立即转移到能实施PCI的医疗中心；28四、CPR技术及实施基础生命支持BLSBasiclifesupport高级生命支持ALSAdvancedlifesupport持续生命支持PLSProlongedlifesupport心肺脑复苏CPCRCPR的三个阶段301.确认现场安全并识别心脏骤停•2015(更新)：一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。综合判断/时间＜10秒！！1.确认现场安全并识别心脏骤停322.启动应急反应系统333.高质量胸外按压（CPR）患者体位：病人仰卧于硬板之上，头颈躯干直线胸外按压部位：胸骨的下半部（两乳头连线）胸外按压速率：100至120次/分钟；胸部按压深度：至少5厘米-避免大于6厘米保证胸廓回弹:避免在按压间隙倚靠在患者胸上应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间(＞60%)StiellIG,etal.CritCareMed2012;40:1192–1198.Thereducedcompressiondepththatoccursatthesehighercompressionrates.3.2按压深度与速度相关研究StiellIG,etal.CritCareMed2012;40:1192–1198.注意操作规范1、用躯干的力量；2、垂直不移位3、规律不间断；4、匀速/快速下压383.3确保胸廓回弹•2015(更新)：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。•2010(旧版)：每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。•理由：胸廓充分回弹即指在心肺复苏的减压阶段，胸骨回到其自然或中间位置。胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。394电除颤“先电击？OrCPR？”•2010(旧版)：•如果任何施救者目睹发生院外CA且现场立即可取得AED，施救者应从胸部按压开始CPR，并尽快使用AED。•2015(更新)：•当可以立即取得AED时，对于有目击的成人CA应尽快使用AED。•若成人在未受监控的情况下发生CA，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始CPR，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。•Responsetime5min:CPRfirst(3min):23%(9/64)Defibrillationfirst:29%(12/55)OR0,70(IC95%0,26-1,91)p=0,61•Responsetime5min:CPRfirst(3min):22%(14/40)Defibrillationfirst:4%(2/41)OR7,42(IC95%1,61-34,3)p=0,006WikL,etal.JAMA2003;289:1389-95首选CPR/还是先电击的相关研究(Survivaltohospitaldischarge)414.2除颤电极、波形和能量•默认电极片位置是前-侧电极位置,三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛及前-右肩胛）•除颤波形能量的选择（VF/无脉VT）：单向波：360J双向波：120-200J•后续电击，递增或固定能量级别Automaticexternaldefibrillator(AED)4.3除颤注意事项-放电安全电极板均匀涂抹导电胶，擦干除颤部位皮肤。在进行除颤时，需要确保没有高浓度氧气流经患者胸廓周围，避免发生火灾，特别是胸毛过多又没剔除干净时，很容易在除颤把手与皮肤之间产生电弧；国外已有多例火灾报道（主要在救护车及抢救室等狭窄空间内）。455.人工通气清除口腔内容物溺水者排水法46三种开放气道方法仰面抬颈法托下颌法仰面举颏法颈部损伤！！475.2人工通气无高级气道：成人1-2人复苏：按压通气比30︰2；儿童：单人30︰2/双人15︰2缓缓“吹”气（＞1.5s）,连续2次；吹气量500-600ml/次（胸廓有起伏）避免过度通气建立高级气道–持续按压–每6秒钟通气一次通气（10次/分）5.3球囊面罩通气——Bag-MaskVentilation5.3球囊面罩通气的优点和并发症•优点–提供即刻通气–操作者可感受到顺应性和呼吸道阻力–提供高浓度氧气–可被用于帮助自主呼吸•潜在并发症–通气不足–胃充气(膨胀)525.4在心肺复苏中使用高级气道进行通气•2015(更新)：医护人员可以每6秒进行1次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续胸部按压（即在CPR中使用高级气道）。•2010(旧版)：双人复苏时建立了高级气道[如气管插管、食管气管导管、喉罩气道（LMA）]后，应每6-8秒给予1次呼吸，不用保持呼吸按压同步（这样，人工呼吸频率为每分钟8到10次）。•理由：将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率，而不是每分钟多少次的一个大概范围——可以更方便学习、记忆和实施。536.以团队形式实施心肺复苏早期预警系统、快速反应小组和紧急医疗团队系统•2015(更新)：对于成年患者，快速反应小组（RRT）或紧急医疗团队（MET）系统能够有效减少CA的发生尤其在普通病房效果明显。如果机构中有患有高危疾病的儿童在普通病房接受治疗护理，可以考虑建立儿童RRT或MET系统，成人与儿童均可考虑使用早期预警系统。54•由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由1名施救者启动急救反应系统，第2名施救者开始胸外按压，第3名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器）。557.CPR替代技术和辅助装置56总体推荐•2010版指南•不建议例行使用阻力阀装置(ITD)辅助传统心肺复苏。•不建议机械胸外按压装置的常规使用，但也已确认，特殊情况下这项技术可能有用。•若怀疑由可逆因素导致心脏骤停，可以考虑对选定的