脑卒中病例汇报

病例汇报病史摘要董某，男，57岁，主因“言语不利1小时”于2016-02-24入院。患者于外出后回到家中被家人发现言语不利，表现为言语内容比较混乱，说话缺乏逻辑性，家人问答“似懂非懂”；伴有右侧肢体力量减退。急诊头CT“未见出血及占位”，遂收入我科。既往、个人史体健，否认高血压、糖尿病、心血管疾病病史。否认长期吸烟饮酒史。体格检查血压：139/98mmHg心肺腹查体未见异常神经系统查体：神情，不全混合性失语，皮层高级神经功能欠配合。双瞳孔等大、对光反射正常，视力、视野粗测正常。右肢肌力4+级。肌张力正常，共济、深浅感觉检查欠合作。未见不自主运动。脑膜刺激征（-）、右侧巴氏征（+）入院时辅助检查头CT（2016-02-24）：未见占位及出血神经系统相关临床评分吞咽功能评估：正常语言评价：自发性言语、命名、听力理解、复述、阅读、书写NIHSS：4分Essen卒中危险评分（ESRS）：0分（低危）初步诊断定位诊断：言语表达混乱、听理解障碍—优势半球Broca区、Wernicke区右肢肌力减退—左侧皮质脊髓束右巴宾斯基征（＋）—左锥体束定性诊断：缺血性脑血管病临床诊断：脑梗死鉴别诊断脑出血：支持点：急性起病，常合并有神经功能缺损表现不支持点：多合并明显高血压，临床表现多有头痛、意识改变，头CT显示高密度出血灶可鉴别。精神障碍疾病：支持点：可表现为突发的言语凌乱、思维不连贯；不支持点：有明确的病史或诱因，精神状态异常，较少合并局灶性神经功能缺损表现，头CT、MRI多无异常。9初步治疗阿司匹林100mgQdpo恩必普0.2gTidpo必存30mgQdIvg润坦30mgQdIvg2016-02-24患者家属商议后拒绝行溶栓治疗完善头核磁（2016.2.25）完善头核磁（2016.2.25）辅助检查及化验（2016.2.25）心电图：未见异常。血、尿便常规、凝血：未见异常。电解质、肝肾功：未见异常空腹血糖：4.53mmol／L，随机：8.51mmol／L.血脂：总胆固醇：5.06mmol／l，甘油三酯：1.27mmol／l，LDL－C：3.74mmol／l，HDL－C：0.94mmol／l.HCY：30.7umol／l.HbA1c：5.2%.血压监测：130-140/80-90mmHg（住院期间）筛查危险因素：高血脂、高血糖、高HCY、睡眠呼吸暂停辅助检查及化验（2016.2.25）颈部血管彩超：双侧颈内动脉内膜增厚伴不光滑伴斑块形成（混合回声）。TCD：左侧大脑中动脉流速增快。14中国缺血性脑卒中亚型－CISS15病因分型目前的危险因素：性别、高脂血症、高HCY；超声提示颈内动脉不稳定斑块；结合无符合心源性栓塞的病史及发病特点（应进行UCG检查，排除房颤、卵圆孔未闭）＃考虑病因分型为大动脉粥样硬化型＃发病机制需完善灌注检查明确有无低灌注MRA或CTA检查明确有无大动脉狭窄或闭塞TCD微栓子监测或发泡试验明确有无微栓子存在综合影像学特点：皮层分水岭梗死＋急性多发梗死灶＋多个皮层散在梗死＋区域性梗死＃考虑机制为动脉－动脉栓塞＋栓子清除障碍的混合机制可能性大，不排除有低灌注＃修订诊断1、急性脑梗死（左额、顶、颞、岛叶）CISS分型：大动脉粥样硬化型：动脉－动脉栓塞＋栓子清除障碍2、高脂血症3、失语进一步检查1、头颈MRA或CTA2、灌注成像检查3、超声心动4、发泡试验、TCD微栓子监测19基于病因分型和发病机制的相对特异性治疗20治疗调整阿司匹林100mgQdpo恩必普0.2gTidpo必存30mgQdIvg润坦30mgQdIvg2016-02-242016-02-25可定10mgQnpo叶酸片5mgQdpo克林澳240mgQdIvgLDL－C目标量：低于2.06mmol/L后续评估和宣教康复治疗：评定功能障碍，制定康复计划，尽早启动抑郁量表评估：卒中后情绪障碍发生率为69.39%，其中抑郁占52.04%；进行心理量表评估，改善情绪治疗二级预防宣教：危险因素告知；遵医嘱服药（抗血小板药物）出院及预后住院期间未出现新发神经功能缺损症状治疗13天，病人言语不利较入院时好转，可听懂部分话语并进行简单对答Essen评分为低危，卒中复发风险较低；但TCD提示左侧大脑中动脉流速增快，应尽快完善相关血管影像检查出院指导：休息；用药；饮食、营养；锻炼；定期随诊总结急性缺血性卒中约占全部卒中类型的60-80％，处理强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发卒中病人管理需要临床、护理、心理、康复的综合管理，要根据病情制定个体化方案出院后的健康管理建议遵循ABCDE策略A抗血小板B血压管理C吸烟控制D血糖管理E饮食、教育、锻炼、定期检查谢谢！