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无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治Managementofintraoperativeinjuriesandpostoperativecomplicationsoftension-freeherniarepair四川大学华西医院西南地区疝治疗中心肖乾虎疝修补术中常见的损伤血管损伤：腹壁下动、静脉，股动、静脉。神经损伤：髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股神经。精索（阔韧带）损伤：输精管及血管。膀胱损伤肠道损伤疝修补术中血管损伤的防治腹壁下动、静脉在腹膜外脂肪内环口内侧斜向内上方，结扎疝囊颈、修补内环时可能损伤该血管。股动、静脉在腹股沟韧带中点的后方，在修补腹股沟管后壁时容易损伤该血管。手术医生在解剖腹股沟管时，由于解剖不熟，导致误伤。正在施行血管移植手术股静脉损伤吻合术后血管再通伤后肢体肿胀比健肢粗5cm41cm36cm疝修补术中神经损伤的防治腹股沟疝最易损伤的神经是髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经。在剪开腹外斜肌腱膜（尤其是从外环处向上剪开）时，容易损伤髂腹下和髂腹股沟神经，生殖股神经的生殖支在切开提睾肌及解剖内环处时易被损伤，解剖分离时应小心。髂腹下、髂腹股沟神经易损伤区域髂腹下、髂腹股沟神经分布疝修补术中精索（阔韧带）损伤的防治在剥离疝囊、游离精索和重建内、外环时可引起精索血循环障碍（动脉供血不良或静脉、淋巴回流受阻），以致阴囊、睾丸水肿，进一步可发生缺血性睾丸炎，甚至睾丸萎缩。为避免精索和睾丸损伤，首先，在剥离精索时应仔细解剖，尽量保护血管分支；再次，重建内外环不宜过紧，以能通过食指尖为准，尽量保证睾丸的动脉血供和静脉、淋巴回流。淋巴回流受阻疝修补术并发膀胱损伤膀胱损伤术中分离粘连患者行前列腺手术后发生下腹壁巨大切口疝膀胱修补术后留置尿管切口疝并发膀胱损伤疝修补术损伤肠道的原因嵌顿性疝还纳过程中用力过猛，易使充血水肿的肠管损伤破裂；滑动性疝由于肠壁构成疝囊壁的一部分，解剖疝囊时，肠管易受误伤。无张疝修补术后并发症的防治术后并发症包括:术后出血、积液、切口感染、睾丸缺血、萎缩慢性疼痛术后复发等疝修补术后阴囊血肿处理阴囊血肿局部穿刺抽出积血置管冲洗术后3天血肿消失置管引流疝修补术后感染原因及防治全身因素:营养不良、低蛋白血症、贫血、抵抗力下降、肥胖、糖尿病及长期使用激素致免疫功能低下。局部因素:无菌操作不规范，切口止血不严或未置引流，创口积血、积液、浆液肿，组织对合不严，死腔形成，缝线选择不当、异物残留，修补材料选择不当。术后积液异物残留缝线反应无张力疝修补术后疼痛的防治腹股沟疝修补手术后慢性疼痛是一常见的并发症,其发生率占腹股沟疝修补术后的2%～5%。自应用无张力疝修补术以来，术后疼痛的发生率虽有降低，但该法也同时引起了新的术后疼痛综合征和其他并发症。生殖股神经、股外侧皮神经易损区术后慢性疼痛原因及分类神经性原发继发直接损伤，神经瘤形成压迫，纤维性粘连、牵扯损伤性直接损伤间接损伤神经损伤精索及血管损伤或结扎耻骨结节骨膜损伤材料压迫血肿压迫纤维结缔组织牵扯或压迫慢性疼痛的诊断1、有疝修补术史2、术后发生损伤神经的感觉分布区的疼痛髂腹下神经损伤的疼痛通常位于髂腹下区；髂腹股沟神经损伤的疼痛通常位于髂腹股沟区伴股上侧至阴囊或阴唇，呈放射痛；生殖股神经损伤的疼痛通常位于髂腹股沟区伴股中上侧至阴囊或阴唇，呈放射痛。3、常伴有感觉迟钝、感觉减退及感觉过敏等症状。4、疼痛为尖锐、针刺样疼痛或烧灼痛,并向耻骨结节及大腿内侧附近放射。5、最大压痛点在腹股沟韧带中部上方。压痛点神经感觉分布区慢性疼痛的治疗1.心理治疗通过心理暗示、精神分析，以提高病人的全身及自控能力。2.物理治疗针灸是通过刺激分泌内源性阿片样物质发挥作用。是目前最简单、经济，且风险又小的疗法。3.神经阻滞可用0.75%利多卡因作局部神经阻滞。疼痛缓解后，可将类固醇或可乐定（cloidine）加入局麻药中重复注射。若效果不佳，则应在脊柱旁的脊神经根或硬膜外注射。4.药物治疗如非甾体抗炎药、弱阿片类、阿米替林、曲马多等。5.手术治疗手术治疗尚有争议。据报道约60%以上的病人通过神经切断术或神经切断加网片取出，可取得较好的效果（可能还有心理因素）。手术入路：宜选择在髂前上棘内侧作一新的横切口，不宜以陈旧性瘢痕作手术入路。手术方式神经松解术神经切除或切断术神经修复术(一期缝合或移植)横切口无张力疝修补术后复发的防治腹股沟疝修补术后复发率一、复发疝的类型：（一）按部位可分为：真性复发疝：假性复发疝：又称新发疝，包括遗留疝、隐匿性疝。（二）按时间可分为：早期复发和晚期复发。原发疝复发疝传统手术10%~15%20%~30%无张力手术1.0%~3.0%＞5%疝类型复发率手术方法修补方法复发率传统缝合15%Shouldice3.1%网片5.0%充填1.0%腔镜1.8~10.1%二、引起复发疝的原因：（一）一般的因素1、年龄2、疝类型3、疝种类4、吸烟的因素（二）解剖、生理因素1、解剖因素2、生理因素（三）病理因素胶原代谢障碍：羟辅氨基酸含量减少成纤维细胞增生异常Ⅰ型和Ⅲ型胶原分布不平衡（四）材料的因素1、材料大小不合适或材料张力过大2、聚丙烯材料的皱缩3、聚丙烯材料的卷曲、移位（固定不牢）（五）医源性因素1、医生的因素2、修补的技术缺陷3、缝合技术的缺陷（六）修补方法的因素三、复发疝的再手术处理（一）手术的目的：修补缺损，防止术后再复发。（二）手术治疗原则：根据病人的具体情况，如年龄、复发疝的类型和性质来决定。未成年人复发，原则选用传统的手术方法，一般不用材料修补。成年人复发，原则选用无张力的手术方法，根椐疝的类型选用不同的材料修补。原修补腹股沟前壁→应加强修补腹股沟后壁或行腹膜前间隙修补。急诊手术，尤其是伴有肠壁绞窄或坏死者，原则上不用材料修补。（三）再手术时间：早期复发，应在术后3个月后进行（急诊例外）晚期复发，应及时手术。（四）手术方法的选择：应针对不同的复发原因，选择不同的手术方法原用传统修补手术→选用无张力修补手术原用平片、充填手术→选用腹膜前间隙修补原经前入路修补→选经后路或选腹腔镜手术方法修补。（五）强调“个体化”方案手术方法“个体化”，不能以一种术式来治疗千变万化的病人。材料选择“个体化”，手术医师对各种材料的性能、用途、用法要有充分的了解和认识，对不同类型的疝应选择不同类型的材料。为预防无张力疝修补术所带来的损伤和并发症的发生，我建议：1.手术医生应是经过疝专业培训的高年资医师和疝专科医生，必须熟悉掌握腹股沟区的解剖结构；2.严格掌握疝修补的适应证，对并发有内科性疾病的病人，术前应作充分准备；3.疝修补术操作应“规范化”，方法“个体化”，对巨大疝、复发疝尽可能做到腹膜前间隙修补；4.重视每台疝修补术，严格执行无菌操作，术中做到解剖层次清晰，对有粘连的疝手术中更应仔细解剖，防止新的损伤；5.充分了解各种疝修补材料的性能，做到选择材料“个体化”，疝手术尽可能使用可吸收和不可吸收缝线，少用或不用丝线。6.术后病人应严密观察，可早期下床活动，但应避免过早的剧烈运动。谢谢！