搜索
哈尔滨医科大学教学药历建立日期：2015年8月20日建立人：袁丹冰姓名张桂英性别女出生日期1937年6月15日住院号90778474入院时间2015年8月20日出院时间2015年8月28日籍贯黑龙江民族汉工作单位无家庭电话13002456372联系地址哈尔滨市南岗区铁岭街49号1楼门身高(cm)163体重(kg)60体重指数22.5血型A血压mmHg143/87体表面积1.74不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认主诉和现病史:主诉咳嗽、咳痰、气短五年，加重五天现病史患者于五年前无明显诱因反复出现咳嗽，咳痰，痰为白痰，伴气短，多为活动后出现，且自觉逐渐加重，上述症状多为冬重夏轻，未系统诊治。近五日无明显诱因出现上述症状加重，且伴有腰痛，无发热、无胸痛，无咯血，自行服用银杏叶治疗，但症状未见好转，今为求明确诊治故来我科，门诊以“AECOPD，肺心病”收入院，病程中饮食、睡眠尚可，大便如常，偶有尿痛。既往病史：高血压病20年既往用药史：患者描述不清家族史：父亲：已故母亲：已故子女：健康过敏史：否认药物不良反应及处置史：否认体格检查：体温：36.4℃，脉搏：96次/分，呼吸：20次/分，血压：143/87mmHg，一般状态欠佳，神清语明，双眼球结膜无水肿、充血，睑结膜无苍白，口唇略发绀，双侧颈静脉无明显充盈、怒长，桶状胸，呼吸表浅，双肺听诊呼吸音弱，呼气相延长，偶闻及干、湿啰音。心脏听诊心率96次/分，节律规整，未闻及病理性杂音。腹部触诊柔软，肝脾肋下未触及，无明显压痛和反跳痛，右肾叩击痛阳性。双下肢浮肿。辅助检查无入院诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性阻塞性肺病高血压出院诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重继发感染慢性肺源性心脏病失代偿期双肺继发型肺结核（稳定期）I型呼吸衰竭高血压病临床诊断要点因“咳嗽、咳痰、气短五年，加重五天”入院有高血压病史查体：体温：36.4℃，脉搏：96次/分，呼吸：20次/分，血压：143/87mmHg，一般状态欠佳，神清语明，双眼球结膜无水肿、充血，睑结膜无苍白，口唇略发绀，双侧颈静脉无明显充盈、怒长，桶状胸，呼吸表浅，双肺听诊呼吸音弱，呼气相延长，偶闻及干、湿啰音。心脏听诊心率96次/分，节律规整，未闻及病理性杂音。腹部触诊柔软，肝脾肋下未触及，无明显压痛和反跳痛，右肾叩击痛阳性。双下肢浮肿。治疗原则慢性阻塞性肺病伴急性加重期多由感染引起。有获社区获得性肺炎的可能。进行抗炎、化痰、平喘治疗。初始治疗方案及分析治疗方案：注射用多索茶碱0.2gBidivgtt盐酸溴己新葡萄糖注射液4MG一日两次ivgtt注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5gBidivgtt分析：慢性阻塞性肺病伴急性加重期多由感染引起。有获社区获得性肺炎的可能。进行抗炎、化痰、平喘治疗。多索茶碱应用于慢性阻塞性肺病伴急性加重引起的呼吸困难。盐酸溴己新葡萄糖注射液适用于慢性阻塞性肺病伴急性加重有粘痰而不易咳出者。注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠适用于由耐哌拉西林、产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌所致的社区获得性肺炎。抗感染治疗在COPD急性加重的治疗中具有重要地位，该患者的临床资料证实存在细菌感染，具有应用抗生素治疗的指征。虽然患者为社区发病，有慢性基础肺疾病，且病情较重，可能长期存在下呼吸道细菌的定植，所以常见的致病菌以革兰阴性菌为主，可能存在细菌耐药的情况，并且结合本院该类患者常见病原菌类型经验性地选用哌拉西林联合酶抑制剂，以更好地覆盖治疗革兰阴性菌和耐药菌。初始药物治疗方案监护计划：一、茶碱的药理作用与血浓度有关。而其有效血浓度安全范围很窄。而且有时中毒症状不易被发现，甚至误诊为原有疾病本身所致；并因此错误地进一步加大茶碱用量，酿成严重中毒。感染可影响茶碱代谢，增加血中浓度，以至达中毒水平。慢性阻塞性肺病、年迈也能提高茶碱血浓度。1轻度中毒：恶心、呕吐、头痛、不安、失眠及易激动等。2中度中毒：除上述反应外，出现心前区不适、心悸、心律失常或呼吸不规则等。3重度中毒：可有室性心动过速、精神失常、惊厥、癫痫发作、昏迷，甚至呼吸和心脏骤停。有些患者予静脉注射后不久发生过敏性休克，表现为出汗、烦躁、发绀、气急、口麻及血压下降等。须与静脉注射过量所致的毒性反应相鉴别，因两者处理不尽相同。血浆药物浓度测定应测定血药浓度。测定时间应选择在：①输入负荷量前；②输入后1～2小时；③用药后24小时；茶碱血浆浓度5mg/L时几乎无药效反应；5～10mg/L生效；10～20mg/L达最佳疗效；20mg/L即有毒性反应表现；达到30～40mg/L可引起严重中毒反应。急救处理1．清除毒物1．口服中毒者尽早洗胃，洗胃液可用1：5000高锰酸钾溶液；导泻，大量输液，酌用利尿剂，促使毒物排泄。2．中毒危及生命者可行血液透析或腹膜透析；树脂血液灌注也有效，灌注2～2.5小时即可。3．反复大剂量口服活性炭，初次用40g，然后再2～3小时服20g，并于每次服用后加服20%山梨醇溶液50～70ml2．对症治疗1．腹胀、呕吐者可肌内注射或静脉注射新斯的明1mg；也可肌内注射甲氧氯普胺10mg。2．兴奋、烦躁不安、谵妄或惊厥时可用地西泮、苯巴比妥或苯妥英钠等安定、镇静剂。3．心律失常应根据具体类型选用药物，如室性心律失常可用利多卡因，房性心律紊乱用维拉帕米，也可用普罗帕酮等。4．低血压时可肌内注射或静脉滴注升压药如间羟胺。5．吸氧。二、盐酸溴己新葡萄糖注射液偶有恶心，胃部不适及血清氨基转移酶升高。三、哌拉西林钠他唑巴坦钠常见不良反应(1)皮肤反应：皮疹、瘙痒等。(2)消化道反应：如腹泻、恶心、呕吐等。(3)过敏反应。(4)局部反应：如注射局部刺激反应、疼痛、静脉炎、血栓性静脉炎和水肿等。(5)其他反应：如血小板减少、胰腺炎、发热、发热伴嗜酸粒细胞增多、血清氨基转移酶升高等;这些反应发生在本品与氨基糖苷类药物联合治疗时。此外，本品尚可见下列不良反应。(1)腹泻、便秘、恶心、呕吐、腹痛、消化不良等。(2)斑丘疹、疱疹、荨麻疹、湿疹等。(3)烦躁、头晕、焦虑等。(4)其他反应：如鼻炎、呼吸困难等。1用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用。2长期使用抗生素应进行血药浓度监测，达到最佳治疗效果，降低耐药性。其它主要治疗药物：无药物治疗日志2015.08.21主诉：咳嗽、咳痰查体：一般状态欠佳，神清语明，查体合作，双眼球结膜无水肿、充血，睑结膜无苍白，口唇略发绀，双侧颈静脉无明显充盈、怒长，桶状胸，呼吸表浅，双肺听诊呼吸音弱，呼气相延长，偶闻及干、湿啰音。心脏听诊心率90次/分，节律规整，未闻及病理性杂音。腹部触诊柔软，肝脾肋下未触及，无明显压痛和反跳痛，右肾叩击痛阳性。双下肢浮肿。辅助检查：全血细胞分析：白细胞7.07*10~9/L；尿液全项分析：葡萄糖阴性[-]；肝功：天门冬氨酸氨基转移酶15.00U/L，*丙氨酸氨基转移酶15.00U/L；肾功七项+离子+葡萄糖：葡萄糖6.30mmol/L，*肌酐71.50umol/L，*尿素5.86mmol/L；凝血五项：D-二聚体定量检测0.31mg/LFEU；真菌D-葡聚糖检测(周1-周5采血)：(1-3)-β-D葡聚糖FB-DG10.00pg/ml；C反应蛋白测定(CRP)(散射比浊法)：C反应蛋白（免疫比浊法）CRP1.40mg/L；双肾.膀胱.输尿管彩超:双肾实质回声略增增强双肾多发囊肿；双肾泥沙样结石双侧输尿管、膀胱未见明显异常；肺部16层螺旋CT:双肺陈旧结核；血气分析：PO262.5mmHg，PCO246.8mmHg诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重继发感染慢性肺源性心脏病失代偿期双肺继发型肺结核（稳定期）I型呼吸衰竭高血压病双肾囊肿双肾结石袁丹冰2015.08.212015.08.22主诉：：咳嗽、咳痰查体：一般状态欠佳，神清语明，双眼球结膜无水肿、充血，睑结膜无苍白，口唇略发绀，双侧颈静脉无明显充盈、怒长，桶状胸，呼吸表浅，双肺听诊呼吸音弱，呼气相延长，偶闻及干、湿啰音。心脏听诊心率96次/分，节律规整，未闻及病理性杂音。腹部触诊柔软，肝脾肋下未触及，无明显压痛和反跳痛，右肾叩击痛阳性。双下肢浮肿。袁丹冰2015.08.222015.08.23主诉：咳嗽、咳痰缓解，活动后喘息。查体：一般状态可，神清语明，双眼球结膜无水肿、充血，睑结膜无苍白，双侧颈静脉无明显充盈、怒长，桶状胸，呼吸表浅，双肺听诊呼吸音弱，呼气相延长，少许干、湿啰音。心律齐，未闻及早搏，未闻及病理性杂音。腹部触诊柔软，肝脾肋下未触及，无明显压痛和反跳痛，双下肢浮肿。袁丹冰2015.08.232015.8.25主诉：活动后膝关节疼痛，咳嗽、喘息好转。查体：一般状态可，神清语明，双眼球结膜无水肿、充血，睑结膜无苍白，口唇略发绀，双侧颈静脉无明显充盈、怒长，桶状胸，呼吸表浅，双肺听诊呼吸音弱，呼气相延长，散在干、湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部触诊柔软，肝脾肋下未触及，无明显压痛和反跳痛。双下肢浮肿。新增药物：螺内酯片20MGQd口服氢氯噻嗪片25MGQd口服分析：螺内酯和氢氯噻嗪两种利尿药是一类直接作用于肾脏，影响尿液生成过程，促进电解质和水的排出，消除水肿的药物药物治疗监护：一、螺内酯不良反应较少，久用可致高血钾；少数患者可出现消化道反应及头痛、困倦、精神错乱。临床治疗各类水肿，单用疗效较差，常与噻嗪类合用。二、噻嗪类不良反应1．电解质紊乱长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾症较多见，表现为疲倦、软弱、眩晕或轻度胃肠反应，合用留钾利尿药可防治。2．过敏偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。袁丹冰2015.08.252015.8.27主诉：患者腰痛、右膝关节疼痛，偶有咳嗽，略有活动后喘息。查体：一般状态可，神清语明，双眼球结膜无水肿、充血，睑结膜无苍白，口唇略发绀，双侧颈静脉无明显充盈、怒长，桶状胸，呼吸表浅，双肺听诊呼吸音弱，呼气相延长，闻及少量湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部触诊柔软，肝脾肋下未触及，无明显压痛和反跳痛。双下肢浮肿。辅助检查：单下肢动脉彩色多普勒超声:左下肢动脉内膜增厚并小斑块形成。单下肢动脉彩色多普勒超声:右下肢动脉内膜增厚并小斑块形成。单下肢静脉彩色多普勒超声:左下肢静脉未见明显异常。单下肢静脉彩色多普勒超声:右下肢静脉未见明显异常。袁丹冰2015.08.272015.8.28主诉：咳嗽不明显，偶有喘息。查体：一般状态可，神清语明，双眼球结膜无水肿、充血，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双侧颈静脉无明显充盈、怒长，桶状胸，呼吸表浅，双肺听诊呼吸音正常，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部触诊柔软，肝脾肋下未触及，无明显压痛和反跳痛。双下肢略浮肿。辅助检查：膝关节磁共振平扫(MRI):1.右膝股骨下段、胫骨上段、髌骨异常信号影，考虑退行性改变。2.右膝内、外侧半月板前、后角退变。3.右膝髌上囊及关节腔内积液。腰椎正侧位片:腰2.3椎体压缩，请结合临床。腰椎退变。不除外腰2-3椎间不稳。患者出院。袁丹冰2015.08.28出院医嘱：1、嘱患者出院后谨遵医嘱服药，定期复查。2、避免感冒、劳累过度。3、不适及时就诊。药物治疗总结张桂英，女，78岁。因“咳嗽、咳痰、气短五年，加重五天”于2015年8月20日12:18由门诊收治入院。有高血压病。血压：143/87mmHg，一般状态欠佳，口唇略发绀，桶状胸，呼吸表浅，双肺听诊呼吸音弱，呼气相延长，偶闻及干、湿啰音。右肾叩击痛阳性。双下肢浮肿。初步诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重继发感染、慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性阻塞性肺病、高血压。慢性阻塞性肺病伴急性加重期多由感染引起。有获社区获得性肺炎的可能。进行抗炎、化痰、平喘治疗。索茶碱应用于慢性阻塞性肺病伴急性加重引起的呼吸困难。、茶碱的药理作用与血浓度有关。而其有效血浓度安全范围很窄。应进行血药浓度监测。在输入负荷量、前输入后1～2小时、用药后24小时进行血药浓度检测。盐酸溴己新葡萄糖注射液适用于慢性阻塞性肺病伴急性加重有粘痰而不易咳出者。注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠适用于由耐哌拉西