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胰岛素的应用傅铮结构•胰岛素结构胰岛素是由胰岛β细胞分泌的一种可溶性酸性蛋白，其化学结构包括A链和B链两条肽链，分别含有21和30个氨基酸残基，两条肽链之间由2个二硫键连接。•胰岛素在酸性环境（pH2.5～3.5）较稳定，在碱性溶液中易被破坏，形成结晶•猪，牛，人，合成。制剂种类•10ml，400U，注射器，•3ml，300U，笔芯•3ml，300U特充制剂类型•超短效（速效）：诺和锐优泌乐，胰岛素类似物•短效：RI诺和灵R优泌林R•中效：NPH诺和灵N优泌林N•预混：诺和灵30R诺和灵50R，优泌林70/30•预混类似物：诺和锐30诺和锐50优泌乐25•长效：甘精胰岛素（来得时）地特地岛素（诺和平）糖尿病的治疗胰岛素T1DM、妊娠糖尿病2型糖尿病饮食及口服药未能良好控制者新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者新诊断的T2DM伴有明显高血糖糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷糖尿病并发重要脏器功能损害糖尿病发生感染、手术、创伤、分娩等某些特殊类型糖尿病胰岛素适应症：短效胰岛素•RI(RegularInsulin)•生物合成人胰岛素注射液重组人胰岛素普通胰岛素•诺和灵R优泌林R•起效30min•高峰1-3h•持续8h•应用静脉、皮下。超短效（速效）•胰岛素类似物•门冬胰岛素赖脯胰岛素注•诺和锐优泌乐•起效15min15min•高峰1-3h1-3h•持续3-5h3-5h•应用皮下NPH•精蛋白生物合成人胰岛素注射液•诺和灵N优泌林N•起效1.5h•高峰4-12h•持续24h•应用皮下中效胰岛素预混胰岛素•预混类似物：门冬胰岛素30门冬胰岛素50精蛋白锌重组赖脯胰岛素（25R）•诺和锐30诺和锐50优泌乐25•预混：•精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30•诺和灵30R，诺和灵50R优泌林70/30•特点：浑浊用前摇匀长效胰岛素•甘精胰岛素（来得时）地特地岛素（诺和平）按作用时间分类的胰岛素14-1810-16双峰0.5-150/50(50%NPH50%RI)14-1810-16双峰0.5-170/30(70%NPH30%RI)预混胰岛素20-2418-2010-164-6长效胰岛素(PZI)14-1810-166-102-4中效胰岛素(NPH)6-83-62-30.5-1短效胰岛素(RI)4-63-40.5-1.515min超短效胰岛素(IA)类似物持续时间(h)作用时间(h)峰值时间(h)起效时间(h)胰岛素制剂副作用•低血糖•过敏•水肿•屈光不正轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1个，馒头半两-1两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。治疗方案•一次：甘精胰岛素•两次：预混、预混类似物•三次治疗：预混类似物•四次强化治疗：三次短效+甘精胰岛素•三次速效+甘精胰岛素•三次短效+中效胰岛素•三次速效+中效胰岛素三次注射法：R，R，R，早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐上午下午夜间RRR三次注射法：R，R，R，长效胰岛素类似物早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐上午下午夜间RRRGlargine每天二次胰岛素方案RegularNPHBSLHS胰岛素的作用B示意图三短一中胰岛素的作用BSLHSB短效NPH口服降糖药物：糖尿病的治疗药物•磺脲类药物•格列奈类•双胍类•噻唑烷二酮类•葡萄糖苷酶抑制剂•DPP-Ⅳ抑制剂注射制剂：胰岛素、胰岛素类似物、胰高糖素样肽-1受体激动剂糖尿病的治疗口服降糖药物磺脲类：•降糖作用机理：促进胰岛素分泌（胰岛素促泌剂）•与胰岛B细胞上磺脲类药物受体结合，关闭邻近的Na+－K+ATP泵，细胞膜去极化，钙通道开发，胰岛素颗粒移动，胰岛素分泌。降糖作用不依赖血糖浓度。•适应症：患者胰岛细胞功能尚存，基础治疗血糖控制不达标无禁忌症•禁忌症：T1DM、胰岛细胞功能衰竭的T2DM，全胰腺切除者，儿童糖尿病，孕妇及哺乳期女性，大手术围手术期，对SUs过敏者，糖尿病的治疗口服降糖药物磺脲类：•格列本脲•格列吡嗪格列吡嗪缓释片•格列齐特格列齐特缓释片•格列喹酮•格列美脲糖尿病的治疗口服降糖药物格列奈类：•降糖作用机理：促进胰岛素分泌（胰岛素促泌剂）•与胰岛B细胞上磺脲类药物受体结合，作用在KATP，与SUs位点不同刺激胰岛素早时相分泌，快速作用。吸收快、起效快、做作用时间短，主要控制餐后血糖不受肾功能影响•适应症：患者胰岛细胞功能尚存，基础治疗血糖控制不达标且无禁忌症者•禁忌症：同SUs。糖尿病的治疗口服降糖药物格列奈类：•瑞格列奈•那格列奈•米格列奈糖尿病的治疗口服降糖药物双胍类：二甲双胍•降糖作用机理–抑制肝糖输出–改善外周组织对胰岛素的敏感性–增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用优点：不增加体重、可改善血脂代谢、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集......糖尿病一线基础用药•适应症：无禁忌症者；老年患者慎用（减量）•禁忌症或不适用人群：肝功能不全、肾功能不全、心衰、缺氧、高热、慢性胃肠疾病、慢性营养不全；合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术孕妇及哺乳者，对双胍过敏者糖尿病的治疗噻唑烷二酮类：吡格列酮作用机理：激活过氧化物酶增殖活化因子受体γ(PPAR-γ)，增加靶组织对胰岛素的敏感性而降低血糖。改善血脂谱促进脂肪重新分配—可改善脂肪肝改善内皮细胞功能、提高纤溶活性等适应症：用于T2DM，尤其是肥胖、有胰岛素抵抗者禁忌症：T1DM，孕妇、儿童；活动性肝病或转氨酶升高2.5倍以上者、心衰；既往有膀胱癌病史或不明原因肉眼血尿者。口服降糖药物糖尿病的治疗葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的α-糖苷酶，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖作用部位在小肠上段，持续约4-6小时对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接作用。但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖适应症：1型糖尿病、2型糖尿病、反应性低血糖禁忌症：孕妇、儿童、哺乳期女性；严重肠胃功能紊乱、严重肝肾功能不全。口服降糖药物糖尿病的治疗•GLP-1类似物：GLP-1由小肠上皮L细胞分泌，可刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，抑制胰高糖素分泌，减少肝葡萄糖输出，延缓胃内容物排空、改善外周组织对胰岛素敏感性，抑制食欲，促进胰岛B细胞增殖。如：利拉鲁肽、艾塞那肽•DPP-IV抑制剂：GLP-1可被DPP-IV降解，半衰期不足2分钟，DPP-IV抑制剂可延长其作用。如：西格列汀、沙格列汀