31-糖尿病患者的营养支持

糖尿病患者的营养支持治疗韦军民赵旭陈伟夏宁学习目标：学习要点：糖尿病（Diabetesmellitus,DM）是一组严重威胁人类健康的常见代谢性疾病综合征，分为原发性和继发性两类。原发性糖尿病占绝大多数，有一定遗传倾向，其基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足所引起的一系列代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪以及水电解质等代谢紊乱，严重时可导致酸碱平衡失常。临床特征主要表现为空腹或餐后血糖的不正常升高、糖尿、糖耐量下降及胰岛素释放试验异常。原发性糖尿病分为胰岛素依赖型糖尿病(Insulin-dependentdiabetesmellitus，IDDM，又称1型糖尿病)、非胰岛素依赖型糖尿病(Non-insulin-dependentdiabetesmellitus,NIDDM，又称2型糖尿病)。1型糖尿病起病较急，典型病例见于小儿或青少年，因此又称少年型糖尿病，但任何年龄均可发病，其血浆胰岛素和C肽绝对水平降低，容易发生酮症酸中毒（Ketoacidosis），必须终生依赖胰岛素治疗；2型糖尿病起病较慢，典型病例见于成人，很大程度上与身体超重有关，血浆胰岛素水平相对降低，有时血浆胰岛素绝对水平可高于正常，但胰岛素受体多不敏感。继发性糖尿病又称症状性糖尿病，多继发于拮抗胰岛素的内分泌疾病或胰腺切除术后以及遗传性疾病。由于胰岛素分泌量和胰岛素活性降低，肝脏糖原的不正常分解和葡萄糖摄取功能受损，均可导致糖尿病患者发生餐前和餐后的血糖升高。因为糖尿病患者都存在显性或潜在的葡萄糖、脂质及蛋白质代谢紊乱，且相当部分患者伴有较严重的与糖尿病相关的合并症或并发症，所以这类患者常有不同程度的营养不良。这种状态将对治疗过程许多环节造成不利影响，降低患者的生活质量，增加治疗的风险，甚至影响预后。因此，积极纠正营养不良状态，安全、合理、有效地给予营养支持治疗，对营养不良的糖尿病患者的治疗具有极其重要的意义，目前已为人们所公认。糖尿病患者营养支持的目标：美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation,ADA）于2000年-2008年提出了医学营养治疗（Medicalnutritiontherapy,MNT）的主要目标，即：（1）实现热量及营养素摄入、锻炼水平和药物治疗（包括胰岛素或/和口服降糖药）三者的平衡，由此达到并维持接近正常的血糖水平；（2）达到并维持理想的血脂和血压；（3）通过调整热量摄入及构成比例，达到并维持理想体重(idealbodyweight,IBW)或合理体重(reasonableweight,RW)；（4）预防并治疗各类急、慢性并发症；（5）通过合理的营养干预，改善总体健康状况，并提高生活质量（Qualityoflife,QOF）。[1]糖尿病患者营养支持的适应证：一般认为糖尿病患者或应激性高血糖患者接受营养支持治疗的适应证与非糖尿病患者没有区别。2002年ESPEN大会上，推出用于成年住院患者的营养风险筛查（NutritionalRiskScreening,NRS2002）。该方法基于128个临床的随机对照研究，从4方面问题来评定住院患者是否处于营养不良风险、程度如何、是否需要营养支持治疗以及预后。这4个问题是：（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。（2）近3个月的体重变化。（3）近一星期饮食摄入量的变化。（4）体质指数（身高、体重）。对于总评分大于等于3分的住院患者要求制定营养支持计划。对于评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查[2]。英国糖尿病研究小组的调查发现，按英国糖尿病协会（BDA）所推荐的糖尿病营养摄入标准，糖尿病组中52%患者存在能量摄入不足，19%为低体重[3]。VandewoudeMF等前瞻性随机对照研究表明，在需要管饲喂养的营养不良患者中，糖尿病是导致死亡的1个危险因素[4]。2005年，MarinosE等Meta分析表明，在老年人及合并肾衰或神经机能紊乱的糖尿病患者中存在营养不良。营养不良使糖尿病患者更易于感染并且感染更难控制；营养不良增加糖尿病患者受压后压疮发生且伤口难以愈合；营养不良还可造成全身机能的下降。糖尿病患者营养支持的基本途径(肠内营养和肠外营养)肠内营养（Enteralnutrition,EN）:绝大部分糖尿病患者仍具有完整的或部分的消化道功能。因此，营养支持途径应首选肠内营养。营养素参考摄入量：ADA和欧洲糖尿病研究会（EASD）分别于1994～1995年起提出糖尿病营养推荐量标准，随着证据医学的引入，不断修正营养素供给量。蛋白质：目前尚无足够证据确定糖尿病患者每日蛋白质摄入量较正常人增高或降低。现仍采用健康成人每日膳食供给量（adultRecommendedDietaryAllowance,RDA）标准，即1.0g/kg/day，能量比为10%～20%，ADA与EASD的标准一致。一旦肾小球滤过率降低或确诊糖尿病肾病,则需限制蛋白质入量为0.6g/kg/day。有临床研究表明，该蛋白质入量可延缓肾小球滤过率的降低。[3]总脂肪和糖类：若蛋白质热能比为10%～20%，则80%～90%的热量来自脂肪和糖类。2007年ADA指南中提出，全名SFA和全名PUFA供能比均应小于10%，其余60%～70%的热量来自全名MUFA和糖类。ADA对蔗糖和果糖的每日摄入量并未做出明确推荐标准，而EASD限制每日蔗糖摄入量小于10g，果糖摄入量不超过每日50g。（1）对于体重和血脂正常者，ADA推荐采用美国国家胆固醇教育方案（TheNationalCholesterolEducationProgram,NCEP）的标准[4]，限制脂肪总热能比小于30%。其中，SFA和PUFA的热能比均应少于10%，剩余部分由MUFA提供（约为10%~15%）。每日胆固醇摄入量不超过300mg，这与EASD的标准相同。（2）对于低密度脂蛋白胆固醇（LDLcholesterol）增高者，ADA进一步限制SFA热能比小于7%，且胆固醇摄入量小于200mg/day。对于甘油三酯和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDLcholesterol）增高者，适量增加MUFA的摄入量，限制SFA热能比小于10%，同时，减少糖类热能比至50%以下。（4）对于甘油三酯大于1000mg/dl（11.3mmol/L）的患者，需减少所有类型的脂肪的摄入，同时进行药物治疗[1]。膳食纤维：虽有研究表明摄入足够量的可溶性膳食纤维（solubledietaryfibers）可抑制小肠粘膜对葡萄糖的吸收[5]，但尚无证据表明从多种自然膳食中摄取同等量的混合型膳食纤维（包括可溶性和不溶性膳食纤维）具有降低血糖的临床意义。故糖尿病患者的膳食纤维摄入量与普通住院患者似无不同。ADA推荐量为每日25～30g，EASD并未提出具体数值，但推荐富含膳食纤维的膳食或肠内营养制剂。亦有人主张膳食纤维应增至每日50g[6]，但目前无论自然膳食或商品肠内制剂尚难以提供这样高的膳食纤维量。钠：对血压及肾功能正常的糖尿病患者，每日钠量应小于3g；高血压患者，为1～2g；肾病患者，应小于1g。矿物质和维生素：对于能充分摄取平衡膳食的糖尿病患者无需额外补充矿物质和维生素。理论上补充适量的抗氧化剂对改善预后有益，但目前仍无有力的临床证据证实这一点。（1）铬（chromium）：铬广泛存在于自然食物中，对正常进食的糖尿病患者并不需常规补铬。对于铬缺乏诊断明确的患者（如长期接受传统肠外营养者），应按RDA标准补铬[7]。目前的研究表明，大多数糖尿病患者体内并不缺铬，没有证据表明对这些患者补铬能改善血糖状况及预后。（2）镁（magnesium）：镁的缺乏可能加重胰岛素抵抗、糖类的不耐受及高血压，但目前主张仅对于低镁血症诊断明确的糖尿病患者补充镁[1]。对不能经口摄取自然膳食而胃肠道功能又允许的糖尿病患者，往往需要营养配方进行肠内营养治疗。在实施肠内营养治疗时，需选择正确的配方、输注方式以及必要的血糖监测。肠内营养制剂根据所含成分特点可分为以下几类：①标准配方一般碳水化合物占总热量55%～60%，脂肪约占30%，适用于普通需要肠内营养支持者。由于其中含有大量可被快速吸收的单糖，如输入速度过快，对血糖影响较大，使糖尿病患者的血糖很难控制在理想水平，还可能影响脂蛋白代谢，出现高脂血症，增加大血管并发症的危险性[1]。②含纤维配方含纤维配方是在标准配方的基础上加入一定量的混合膳食纤维，对血糖、血脂有一定的控制作用。添加膳食纤维还能有效降低管饲时腹泻的发生率。③高单不饱和脂肪酸(MUFA)配方高单不饱和脂肪酸配方的特点是低碳水化合物、高MUFA。碳水化合物产热量占总热量的35%左右，脂肪占50%左右，其中MUFA产生的热量约占总脂肪热量的70%，SFA和PUFA均小于10%。这种配方较传统的高碳水化合物配方获得更好的总体代谢控制，改善血脂水平和血糖应答反应，降低胰岛素需要量，从而减少了患大血管疾病的危险性，同时也减轻了蛋白分解。④含果糖配方果糖的血糖指数低于葡萄糖、麦芽糖和糊精，它在小肠的吸收速度低于后三者，而肝脏对果糖的摄取与代谢在很大程度上不依赖于胰岛素。据报道，用果糖取代部分葡萄糖的含果糖EN配方可改善餐后血糖。果糖的水溶解度很高，适于管饲。但进食浓度过高可因小肠吸收不完全而引起腹痛、腹泻，长期大量摄入果糖还可能使血甘油三酯升高，对胰岛素敏感性下降,故应注意其副反应。⑤富含缓释淀粉的肠内营养乳剂：短期临床研究结果表明,在维持原糖尿病治疗方案的前提下,它对降低空腹和餐后血糖水平,增加周围组织胰岛素的敏感性有一定的益处。可能与以下3种因素有关。1.淀粉的抗水解作用:主要是通过氢键结合形成聚集物或者与脂肪形成脂2淀粉复合体,这种大分子的结构可延缓被淀粉酶水解的速率[8]。由于这种改良的淀粉水解速度减慢,肠道的吸收也随之减慢,因此特别适合于胰岛素分泌延迟或餐后高血糖的患者。2.膳食纤维的减慢吸收作用:既往的研究已发现,水溶性纤维食物对2型糖尿病患者的血糖控制有一定的益处,其机制为延缓碳水化合物的吸收。其在胃肠道遇水后与葡萄糖形成粘胶,可减慢葡萄糖在肠道的吸收;其还与胆汁酸结合,降低胆固醇的水平;另外膳食纤维不被消化吸收,不增加热卡反而可增加胃肠蠕动,促进排泄。3.淀粉的血糖指数较低:糖尿病患者的饮食,一般应选择血糖指数较低的食物,这样能避免血糖波动范围过大。所谓血糖指数,是指进食某种食物2h内血糖吸收下面积（AUCG）与进食相等含量葡萄糖/白面包后2hAUCG的比值。淀粉作为多糖,需要多次分解才能成为葡萄糖,其血糖指数较蔗糖、麦芽糖低,升糖作用相对较小[9]。糖尿病患者的肠内营养治疗与非糖尿病患者是有差异的。糖尿病患者应用普通肠内营养制剂，可出现血糖水平增高。但胰岛素配合治疗和调整营养液给予方式（持续缓慢输注），通常能够达到有效控制血糖的目的。对于“糖尿病适用型”肠内营养制剂的作用，2005年的1篇系统评价（共收集23个研究，样本量784例）发现，“糖尿病适用型”肠内营养配方有利于血糖控制[4]。ＥＮ支持原则：对于胃肠道功能正常的糖尿病患者，肠内营养是首选的营养支持手段。糖尿病患者的肠内营养治疗与非糖尿病患者是有差异的。糖尿病患者接受普通的肠内营养制剂可造成血糖升高。胰岛素配合治疗和调整营养液的应用方式（持续缓慢输注），通常能够达到有效控制血糖的目的[10]。ＥＮ支持因人而异，选择可将血糖和血脂控制在较佳状态的营养配方、输注方法和剂量。一般从小剂量、低浓度、低速度、低频度开始，逐渐增加剂量，直至达到目标热能供应量。有条件者选择糖尿病特殊配方，有利于血糖控制[11]。对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养。ＥＮ常用方法：[12]持续喂饲这种方法是将配方营养品在相当长时间内(通常为16～24小时)滴注。一般使用肠内营养泵或重力滴注，可以减少吸入肺内的危险性；间歇喂饲法采用慢速重力滴注或喂饲泵喂饲肠内营养品或口服摄入。一般每次250～400ml，分5～8次灌注，每次时间为20～40分钟。间歇喂饲与进餐方式类似，因此使