脑瘫儿童的手部功能训练

脑瘫儿童的手部功能训练脑瘫儿童手部训练的基本原则(1)先作评估，看看他发展到哪一个阶段？是否和年龄相符？是否包括了一些不正常的动作？(2)从现有阶段的动作到训练较高层次的动作，如需要时，可把这些高层次的动作分成数个部分来逐步训练。(3)留意儿童的坐或站姿是否正确及平稳，使可以集中精神在手的操作上。（例如：坐在椅上时，头部微向下倾，肩膀向前，髋、膝关节保持90度屈曲及双脚平放地上）。(4)将不正常的模式或原始反射先抑制或一边进行训练，一边控制。①痉挛型：因过于僵硬，无法达成目标动作，故需设法减低肌肉张力。②徐动型：因无法固定在一位置上，故需加压力以增加稳定性，使动作更加协调。③低张型：加压以促进稳定，并增加肌肉张力，使动作容易产生。(5)利用一些只容许正确动作产生的玩具或器材。(6)所运用的玩具或教具最好是颜色鲜艳，趣味性浓的，以吸引儿童的注意力及兴趣。(7)玩具或教具多元化，质料、形状、重量等各不相同，以提供多些触觉上的感官刺激。(8)训练应尽量包括在每日起居生活的范围内。(9)训练的目标除了包括能个别完成动作部分外，也包括注视手部活动、手眼协调、两手配合动作、减轻联带动作，增强左右两边对称性等。(10)计划具体训练内容时，须综合考虑各方面的发展功能脑瘫儿童手功能的常见表现形式脑瘫患儿常表现为手动作的发育迟缓或不正常，不正常的动作模式往往是几个发育层次的复合，其原因在于患儿的认知和社会心理层次鼓励他尝试做超过他运动能力的活动，而不能完成活动所产生的感觉——运动压力导致他把自己迟缓的动作发育形态叠放在一起。脑瘫儿童手精细运动功能的训练原则(1)既然有很多手的精细动作是在坐位下完成的，因此，在开始手精细功能训练时，就要先训练患儿获得良好的坐位平衡与保持良好坐位姿势的能力，或在训练时，提供患儿适当的坐椅和桌子，以帮助其获得良好的姿势控制。(2)从事单侧手活动时，要将另一侧手摆放在恰当的位置上，以帮助患儿维持正确的姿势与肌肉张力。(3)考虑操作物件的大小、质地、重量与形状，因为手运动的控制开始于感觉输入，不同的感觉探索有利于促进手功能的发展。(4)鼓励采用双手性活动。(5)动作难度设置在患儿通过努力就能完成的范围，难度过大，会对患儿产生一种压力，而这种压力会诱发或加重痉挛的联合反应，从而使得姿势控制与动作努力更差。脑瘫儿童尽早训练手部的重要性(1)手部运用的阶段因素：视觉接触物件及自己双手一用手接触物件一抓握能力——置放能力——操作物件，每阶段都是另一阶段的基础，故越早训练就越能尽早达到较高的阶段。(2)避免阻碍其他功能发展：手的功能是密切连接着其他功能的尽早训练就可以避免其他功能受到阻碍。对脑瘫儿童进行手部功能训练手部动作的发育是由握到伸，从笨拙到灵巧。因此，手部动作的训练，必须按发育的顺序去进行。手部训练的基本原则，是以功能较好的手为中心进行，不可勉强患儿一定要使用右手，以免增加训练的难度。(1)拿起东西的训练：许多患儿总是拇指内收，其余四指呈“握。拳，，状。由于手指不能伸展，所以很难抓住东西，这时治疗师可做以下训练：①让拇指桡侧外展，其余四指就容易伸展了。②一只手将患儿掌心握住，然后将腕关节背屈并施加一定压力，保持数秒钟。待患儿手伸展后，治疗师可以把小玩具放到他手中，并稍用力握患儿手拿住玩具。当患儿学会握住东西后，治疗师可选择较轻、易抓握的东西放在手上，鼓励患儿主动去拿。(2)放下东西的训练：许多患儿一旦抓住东西，就越抓越紧，很难放下，治疗师可先让患儿抓住东西，然后做以下训练：①轻敲击其手臂指总伸肌腱，再由腕部向手指方向轻擦，同时配合“手打开，手打开”的语言提示。②患儿的手抬高至头以上，并使肘关节伸展，腕关节掌屈，利用“腱效应”也可促进手的伸展。当患儿学会放开手后，治疗师要常常用语言提示他练习手张开。例如，让他将手中的东西放到治疗师手上。(3)拿起并放下东西的训练：在前面训练的基础上，治疗师可安排一些拿起并放下东西的连续动作让患儿练习。如套圈游戏、投掷沙包等。加强脑瘫儿童用手意识(1)增加手部注视（0-2个月的智龄，是无手部注视）：①鼓励双手放中间——，对某些儿童来说，侧卧是最能使肩及上肢向前放在中线位置的；②触觉刺激法一一以不同质感的物件刷儿童的手，如用毛刷、毛巾等从掌心刷至手指，或用电动牙刷、电动按摩器、冰袋或温水袋刺激手部；③视觉刺激法一一将手电筒照在儿童的手上；或七彩的丝带捆在他的手上；或以印手印、手指画、手指或手动布玩具吸引他的注视；④味觉刺激法一一抹一些果酱，花生酱，蜜糖等东西在儿童的手上以引发儿童吃手及注视手部。(2)利用感官游戏及因果关系：①指五官的游戏动作；②将摇铃手环套在手上；③引导儿童用手触摸镜中自己的影像，或加上剃须膏在镜子上给他用手糊会更好；④用不同的发声玩具或会动且色彩鲜艳的玩具给他拨弄。注意：①活动时，儿童应放在房间的一角并以屏障来减少环境的骚扰（环境设计）；②起初治疗师可以握着儿童的手并同时提示“小手”。脑瘫儿童训练手指控制的方法(1)预备整个上肢有更好控制的感觉性活动。①在一个好的形态下，用手和膝来爬；②治疗师提起患儿的双脚，嘱咐其用双手走路；③拍手或拍大腿。(2)预备手和手指有更好控制的感觉性活动。①用油、布或是刷子刷擦手臂、手及每一根手指；②在装有豆子或沙子的容器中寻找小物件。(3)用于促进手抓放物件及手一眼协调的活动。①将患儿的手握紧，于其小指背侧向手腕方向推挤用力，可以诱发手掌打开；②如患儿能将手掌打开，但抓持物件困难，可以将一根稍长的圆柱形物件放其手掌内，帮助弯曲手指，使能抓住物件，并保持拇指处于对掌位，数秒钟后，慢慢减少对手部的帮助，同时向上拉动物件，使患者的手指产生对抗，或在侧面扭动该物件。当患儿已有较大的抓握力时，让其继续练习抓握几次。(4)用于手指分离性运动控制的活动。①捡拾小玩具、珠子或豆子，并将其放入狭小开口的容器内；②手指头蘸颜料印指印；③使用需要个别手指控制的玩具或用品，如琴键、笛子、计算机键盘等；④单个手指的游戏，翘起单个手指摆动，并保持其他手指弯曲在手掌内。拇指的功能和训练手指动作拇指的功能非常重要，手功能的完成和发挥都需要拇指配合，拇指功能丧失意味着手的大部分功能丧失。拇指的休息位为拇指轻度外展，掌指关节轻度屈曲，指腹接近或触及示指近端指间关节桡侧。拇指伸展是拇指远离示指，向桡侧方向的运动，其活动范围700～800。拇指外展是拇指从休息位向手掌呈垂直方向的运动，活动范围600左右。拇指的内收分为两种：①尺内收。拇指从伸展位内收，回到休息位并继续内收，拇指的指腹触到环指的掌指横纹处。②掌内收。是从外展位回到掌平面的动作。拇指的对掌运动是一个多关节、多肌肉参与的复杂联合动作。对掌运动的完成包括腕掌关节的外展、屈曲和内旋，掌指关节的外展与旋内，指间关节的轻度屈曲和旋内。拇指远节的掌面与其他四指远节的掌面相对应接触。(1)指腹捏取的训练：训练最好的方法是用彩色橡皮泥，将患儿五个指头插入橡皮泥中，当其手抽出时自然就会出现手指捏的动作，或用小豆子教患儿捏人盘子中，甚至可在盘子中放几颗葡萄干粒，让他捏起来放到嘴里。必要时，治疗师可考虑用弹性绷带将患儿，拇指、示指除外的其余三指约束起来，只用拇指和示指去捏取小东西，反复训练。(2)指尖捏取的训练：训练的最好方法，是让患儿将牙签或大头钉捏起按顺序放到事先准备好带有图案的塑料泡沫板上，或用彩色小塑料块进行拼图游戏。训练患儿利用尾三指去抓握物件(1)在训练前要测试儿童是否仍有抓握反射抓握反射：当掌心受到刺激或轻压时，手指会向内屈做握物状，这反射约3个月大时渐渐消失。(2)采用的物件以长及细小为佳。如1.5cm直径的小木棒或训练者的示指。(3)若儿童能用掌心抓握或用前三指抓握时，这表示儿童已超越用尾三指抓握这个阶段，因此这个项目可以不必训练。(4)用尾三指抓握不是功能性的抓握，所以我们不会特意去做训练，训练抓握时，应从掌心抓握开始。对于视觉有问题的儿童训练掌心抓握对于一些视觉有问题的儿童可用以下方法。①用一些颜色鲜艳或有强烈对比颜色的物件；②可用物件轻触儿童手指的背面来提示物件的位置；③可用有声音的玩具来给予物件位置的提示；④将玩具放在不同位置，发出声音来训练儿童向不同位置伸手的能力，借此预备儿童学习一些较高程度的小肌肉活动。不同质地的物件，如光滑、粗糙、有凹凸面的物件。对体能控制有问题的儿童练习掌心抓握对于一些体能控制上有问题的儿童可采用以下方法。(1)低张型：要支持儿童的手腕，使其能在正常的位置下操作。(2)高张型：要防止他在抓握时，手腕出现过度屈曲的。隋况。(3)对于一些手部有痉挛的儿童，应避免用一些有弹性的玩具，如海绵等。训练利用前三指去抓握物件(1)采用的物件要适合儿童以前三指去抓握。如：边长lcm的积木或2.3cm直径的小木棒。物件的位置要接近拇指，或将物件放于儿童面前中线，然后训练者握着儿童手腕让儿童以前三指抓握。(2)可用一些控制的方法来加强儿童用前三指抓握的能力。如；训练者用手握着儿童的小指及环指，只让儿童以前三指操作；或可用弹性绷带将小指及环指套着，但采用此方法时请咨询作业治疗师，是否适合该儿童。(3)对于一些年龄较大的儿童，可用按着发声的洋娃娃等来训练儿童拇指、示指及中指相对的能力。（注意手部有痉挛的儿童不可做此活动）。(4)利用声板套在儿童拇指、示指及中指，两者敲击发出声音，吸引儿童的兴趣。(5)用泥胶或治疗胶，捏成一些小物件，如小球、小动物。粘在另一团泥胶上，诱导儿童以前三指拿取．玩水时，将小海绵块浸湿，教导儿童用前三指拿着，将水捏出。教儿童双手用前三指捏着纸，将它撕开。可预先在纸上撕开一小段，使较易撕开。给儿童手指饼、虾条、薯片等食物，鼓励他用前三指去抓握。将边长lcm积木放于桶或盒中，鼓励儿童将积木从桶或盒中取出。因受容器的限制，儿童需用前三指抓握才容易将物件取出。握物的能力(1)握物能力可细分成。①握物意识（何时需握物）；②握物的持续性（握物多久才放手）；③握物的力度（需用多大力气）；④握物的方法（用手掌及手指的哪个部分做抓握）；⑤握物的应变（抓握不同大小、形状、质地的物件）。(2)建议：①利用基本需要作动机，如握匙进食、握物以免跌倒、扶物坐、站或转位置；②在给予物件时，注意感官刺激，如先摸摸质地形状才握紧；③放较大或改装形状的物件在儿童手掌中，使较易握稳；④在游戏中，鼓励儿童抓握。(3)举例：①玩有握手的玩具如摇铃、打鼓等；②给可发声的玩具，但使用于痉挛型儿童时需倍加留意，因较易令痉挛加重。(4)备注：①物件的位置，治疗师将物件移向儿童近中指的位置，并且将物件的位置提高能使儿童将手腕抬高于正确的位置下抓握；②治疗师握着儿童的手或用绑手套绑着他的手来捏物；③当儿童以手指抓握时，治疗师可将物件轻轻压向掌心，以加强儿童的抓握。各种综合性手部动作训练手部动作训练的最终目的，是可以做综合性、连续性、具有功能性的动作，达到用手做事的目的。使用拼插的组合性玩具、折纸、布贴工艺、弹琴等各种丰富多彩的游戏，可促进手部连贯动作的训练。