协和课件糖尿病

2020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH1于康中国协和医科大学中国医学科学院北京协和医院临床营养中心糖尿病的营养治疗－基于“证据”的推荐量标准NewApproachesinmedicalnutritiontherapyfordiabetesevidence-basednutritionrecommendations&principles.2020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH2Outlines历史演变体重及能量控制供给量标准－以证据为基础膳食设计－食品交换份糖尿病肠内营养总结2020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH3糖尿病控制及并发症试验(DCCT)英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)控制血糖是改善临床预后的关键；营养在治疗中的重要作用：降低危险度控制餐后血糖强化治疗的潜在危险性：增加低血糖发生的危险性；体重增加2020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH4能量、膳食宝塔及膳食指南糖尿病营养治疗的基础2020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH5能量单位及产热营养素能量单位：卡(cal)：传统单位；焦耳(J)：国际单位1cal=4.18J1千卡(Kcal)=1000卡＝4.18千焦耳(KJ)产热营养素：蛋白质：1g产热4Kcal（占总热量的10%）脂肪：1g产热9Kcal（占总热量的30%）碳水化合物:1g产热4Kcal（占总热量的60%）2020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH6目前的问题…营养素推荐量标准是否基于足够的证据(evidence)，还是仅限于理论推导、临床实践或专家的诊疗经验，是人们长期关注而并未实际解决的问题。2020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH7为什么要强调证据？Evidence-basedMedicine，EBM(循证医学/证据医学)改善临床预后(clinicaloutcome)改善生活质量(qualityoflife)改善功效比值(cost-effectratio)2020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH8糖尿病营养治疗历史回顾1915-1921：“完全饥饿疗法”1921-1950：“单纯主食控制法”1950-1990：糖类(60%)，脂肪(30%)，但饱和脂肪摄入过高，脂肪酸适宜比例未明确。1994-今：建立良好生活方式(lifestyle)2020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH10营养治疗的基本构成能量控制－体重改变(切入点)血糖控制－糖类缓释系统脂肪控制－脂肪类型及总量的控制2020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH11控制体重营养治疗的切入点2020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH12理想体重(idealbodyweight,IBW)Broca公式：身高(cm)-100Broca改良公式：身高(cm)-105平田公式：[身高(cm)-100]0.9Broca公式不适于中国人Broca改良公式/平田公式目前均被认可但平田公式似适用于50岁以上者在理想体重的基础上，1999年ADA提出：合理体重(reasonableweight,RW)在临床实践中，对中至重度肥胖病人，使其体重达到并维持“理想状态”往往难以实现。ADA于1999年提出“合理体重”的概念。合理体重(reasonableweight,RW)系指糖尿病人及其主管医师或营养师认可在短期内实现并长期维持的体重水平。该水平对有效控制血糖、血压和血脂有确定意义。与传统的IBW相比，RW似更为现实。5/11/2020©Dr.KangYu,PUMCH14体重指数(bodymassindex,BMI)BMI=体重(kg)/身高2(m2)BMI被认为是反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标已有中国健康人BMI正常参考值标准(与WHO、东亚标准不同)体重的评定指标－BMIBMI的评定标准(WHO标准)等级BMI值肥胖III级40肥胖II级30-40肥胖I级25-29.9正常值18.5BMI25营养不良I级17.0-18.4营养不良II级16.0-16.9营养不良III级16FeinleC,etal.Gut2001;48:347FeinleC,etal.AmJPhysiol2000;278:R1217-23.BMI的评定标准(中国推荐标准)等级BMI值肥胖27超重24.0-26.9正常值18.5BMI23.5营养不良I级17.0-18.4营养不良II级16.0-16.9营养不良III级16国际生命科学会中国研究组，20032020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH17总能量计算营养治疗的核心计算成年糖尿病人每日热量：简单方法“2要素”=体重+活动强度轻体力中体力重体力消瘦354045正常303540肥胖20-253035(kcal/kg体重)确定单位热量后,乘以体重,得出总热量根据实际体重与IBW比判断热量计算“5步骤”—举例说明无并发症糖尿病人，身高170cm，体重80kg，65岁，已退休。从事轻体力活动。单纯饮食控制。步骤1计算理想体重=[170－100]×0.9=63(公斤)步骤2判断是否肥胖或消瘦：体重80kg理想体重120%，属肥胖步骤3判断活动强度：轻体力活动步骤4根据体重和活动强度查出每kg理想体重需要的热量为20～25千卡步骤5计算总热量=20kcal/kg理想体重×63公斤=1300千卡/日2020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH20基于“证据”的各类营养素供给量标准和治疗原则蛋白质摄入标准近90年来，糖尿病膳食中蛋白质产热比一直维持在15－20％尚无足够证据确定糖尿病人每日蛋白质摄入量较正常人增高或降低。现仍采用健康成人每日膳食供给量(RDA)标准：1.0g/kg/day，能量比为10-15%。肾小球滤过率(GFR)降低或确诊糖尿病肾病，则需限制蛋白质入量为0.6g/kg/day。小规模临床研究表明，0.6g/kg/day蛋白质入量可延缓GFR的降低。2020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH22基于证据的推荐量标准主要的A级证据：摄取蛋白质没有导致血糖浓度的升高。单独摄取碳水化合物和联合摄取碳水化合物及蛋白质，导致的血糖高峰没有显著差异。这也提示蛋白质不能延缓糖类的吸收。主要的B级证据：在肾功能正常情况下，尚无证据表明糖尿病人蛋白质摄入量与正常人有何不同。主要的C级证据：应避免蛋白质产热比高于20％。专家意见：长期高蛋白和低糖膳食的影响尚不明确。2020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH23高CHO饮食(≥60%)对2型DM的不利影响(1994年，ADA提出糖类产热比应达到60－70%)Glycemicprofile：增高血糖，血胰岛素，24h尿糖排出Lipidprofile：降低HDL，增高VLDL，增高TGCoulston,etal.DiabetesCare,1989,122020/5/11©Dr.KangYu,PUMCH24替代碳水化合物的营养素脂肪：单不饱和脂肪酸MUFA碳水化合物：缓慢吸收的多糖蛋白质SFA和胆固醇首要问题:SFA和胆固醇是导致血浆LDL胆固醇和总胆固醇增高的主要因素。对37项研究的meta分析表明:1.SFA10％+胆固醇300mg:血浆胆固醇、LDL和TG分别降低10%、12％和8%.HDL无变化。2.SFA7％+胆固醇200mg:血浆胆固醇、LDL和TG分别降低13%、16％和8%.HDL下降7％.尚无研究对上述两种膳食干预方案进行比较。Yu-PothS,etal.AmJClinNutr,1999,69:632单不饱和脂肪酸(MUFA)Meta分析(荟萃分析)结果显示：顺式-MUFA(cis-MUFA)可降低胰岛素抵抗，但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白ParilloM,etal.Metabolism,1992,41:1373-1378MUFA替代部分CHO的临床研究1型糖尿病；2型糖尿病；应激性糖尿病改善血糖降低胰岛素用量增加HDL降低TG改善DM的代谢降低大血管并发症Garg,etal.NEJM,1988Peters,etal.AmJMed,1989Harley,etal.ClinRes,1989多不饱和脂肪酸(PUFA)PUFA对糖尿病患者血糖和血脂的研究很少;PUFA与SFA的比较研究:PUFA组的总胆固醇和LDL均较SFA组显著降低;PUFA和MUFA的比较研究:PUFA组的总胆固醇、LDL胆固醇、空腹血糖、血胰岛素水平均较MUFA组显著增高.MadiganC,etal.DiabetesCare,2000,23:1472-1477N-3(ω-3)多不饱和脂肪酸Meta分析表明，N-3PUFA可降低高甘油三酯血症患者血浆TG水平，但同时可能导致血浆LDL胆固醇增高。故对糖尿病伴有高甘油三酯血症的患者，可增加膳食中N-3PUFA，但需同时监测血浆LDL胆固醇。FriedbergCE,etal.DiabetesCare,1998,21:494-500植物油氢化，即在加热的情况下，通过一些金离子如铜、镍等催化剂的作用，将植物油中不饱和键打开，加入氢元素，这个过程加氢化。氢化后的植物油不易氧化酸败，用其制作的食品保质期和货架期非常长，因此，在食品工业中得到了广泛应用。在氢化过程中，脂肪酸分子发生重新排列，产生与氢化前分子结构非常相似的“反式脂肪酸”。反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)调查显示，目前美国健康人群膳食trans-UFA的产热比约为2.6％，trans-UFA占总脂肪量的7.4％.现已证实，trans-UFA在升高LDL胆固醇、降低HDL胆固醇的作用与SFA相似.故对糖尿病患者应限制trans-UFA摄入量.AscherioA,etal.NEnglJMed,1999,340:1994-1998AllisonDB,etal.JAmDietAssoc,1999,99:166-174人体及动物实验一致：–增加LDL；–增加血小板凝聚–增高脂蛋白–增加体重–增高胆固醇转移蛋白(CTP)动物实验：–精子形态异常–降低HDL反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)对代谢的影响营养成分对血脂的影响饱和脂肪胆固醇单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸鱼油单糖、双糖膳食纤维反式脂肪酸升高LDL＋胆固醇升高LDL＋胆固醇降低胆固醇，升高HDL降低胆固醇，降低HDL降低甘油三酯升高甘油三酯，降低HDL降低胆固醇升高LDL＋胆固醇不同条件下脂肪供给标准体重和血脂正常者：限制脂肪产能比小于30%。SFA和PUFA的产能比均应少于10%，剩余部分由MUFA提供(约为10-15%)。每日胆固醇摄入量不超过300mg。TC+LDL-C增高者：限制脂肪产能比小于25%。SFA供能比小于7%，且胆固醇摄入量小于200mg/day。TG+VLDL-C增高者：适量增加MUFA摄入量，限制SFA供能比小于10%，同时，减少糖类供能比至50%以下。脂肪成分的食物来源SFA动物脂肪、肥肉、棕榈油、椰子油胆固醇蛋黄、动物内脏、肥肉、鱼子MUFA植物油(如橄榄油等)PUFA植物油(如豆油等)、硬果、豆类n-3PUFA深海鱼类、淡水鱼类基于证据的推荐量标准主要的A级证据：采用MUFA替代SFA可降低血浆LDL和总胆固醇。主要的B级证据：PUFA产热占总能量的10％。采用MUFA部分替代CHO，可降低餐后血糖和血浆甘油三酯，但对空腹血糖和糖化血红蛋白没有显著影响。主要的C级证据：推荐每week摄取2-3次鱼类食物以提供PUFA。专家意见：MUFA和CHO占总能量的60-70％。Protein:10-20%Fat＋CHO:80-90%ADA&EASD推荐标准SFA10%PUFA10%MUFA＋CHO:60-70%MUFA10-15%＋CHO45