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心悸palpitation目的要求了解心悸的一般概念和特征了解心悸病因，掌握心悸病机掌握心悸诊断要点及鉴别诊断熟悉心悸辩证要点掌握各证型辩证论治熟悉心悸轻重危急证候的辨别及治疗一、概述心悸包括惊悸和怔忡，是指由于气血阴阳亏虚，心失所养，或痰瘀阻滞心脉，邪扰心神所致，病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。常伴气短、胸闷，甚则眩晕、喘促，脉象或迟或数，或节律不齐。其中因惊恐、劳累而发，时发时止，不发时如常人，其证较轻者，为惊悸；并无外惊，每由内因引起，自觉终日心中惕惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重者，为怔忡。惊悸日久不愈，可发展为怔忡。定义《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等；最早记载脉律不齐是本病的表现；最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。《素问·痹论》亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”《素问·平人气象论》说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”历史渊源《金匮要略》和《伤寒论》首次提出心悸的病名，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等；认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等；脉象表现为结、代、促脉等；提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。结脉：缓而时止，止无定数；代脉：缓而时止，止有定数；促脉：速而时止，止无定数。历史渊源《济生方》不仅对惊悸有所载述，还提出了怔忡的病名，“夫怔忡者，此心血不足也”。《济生方·怔忡论治》指出，怔忡发病的原因，在于“真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”；另外“冒风寒暑湿，闭塞诸经”，“五饮停蓄，湮塞中脘”，亦能令人怔忡。历史渊源《丹溪心法》提出了“责之虚与痰”的理论，认为血虚与痰火是怔忡致病的根本原因。《丹溪心法·惊悸怔忡门》指出：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。有思虑便动，属虚。时作时止者，痰因火动”。历史渊源《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。曰：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”历史渊源《医林改错·心慌》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。历史渊源西医学中各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。与现代医学的关系主症：自觉发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自主，可以是一过性、亦可阵发性、或呈持续性；可以一日数次、或数日一次发作。（心中悸动，或快或慢，或快慢不一，为反复发作的阵发性或持续性特征。）兼症：胸闷气短、神疲(betired;feelweary)乏力(inertia)、头晕、喘促、甚至不能平卧，或出现晕厥(Syncope)。脉象特征：或数或迟，或乍疏乍数，或结、代、促、涩脉等。证候特征二、病因病机☆心悸的形成，常与心虚胆怯、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。《杂病源流犀烛·怔忡源流》说：“怔忡、心血不足病也……心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摇不得安宁，无时不作，名曰怔忡；或由阳气内虚，或由阴血内耗，或由水饮停于心下，水气乘心……，或事故烦冗，用心太劳……或因气郁不宣而致心动……，以上皆怔忡所致之由也。”病因病机1、体虚劳倦禀赋不足，素体虚弱；或久病失养，劳欲过度→气血阴阳亏损→心失所养→心悸劳累及运动时出现心悸者大多为心脏器质性变化，一般包括冠心病、心功能不全或者贫血等；相反活动时或者剧烈活动后心悸症状减轻或消失者多为功能性改变。可见于急性或慢性失血患者，如吐血、便血、咯血、妇女月经过多等都可引起心血亏虚、心失所养而致心悸。病因病机2、七情所伤平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神→心神动摇，不能自主→心悸长期忧思不解，心气郁结，化火生痰，痰火扰心→心神不宁→心悸大怒伤肝，怒则气逆；或大恐伤肾，恐则精却→阴虚下火，火逆于上→动撼心神→心悸常见于各种原因心脏疾患、甲亢、贫血、神经官能症、更年期综合征。3、感受外邪痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉→心血运行受阻→心悸常见于风湿性心脏病、心肌及瓣膜发生病变或是出现心脏房室大小改变或是心脏功能受损者。病因病机3、感受外邪风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴；或温疫、疫毒均可灼伤营阴→心失所养→心悸邪毒内扰心神→心神不宁→心悸可见于病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、梅毒性心脏病等。可因于寒冷刺激而发病，大多属于缺血性心血管疾患，常伴有心胸憋闷疼痛等症；外受寒凉导致发热后出现者，又多与心肌炎症、心功能不全等有关。病因病机4、药食不当嗜食肥甘厚味、煎炸炙博→蕴热化火生痰→痰火上扰心神→心悸浓茶、浓咖啡、大量吸烟可导致交感神经功能亢进，而出现心悸。饱餐加重心脏负担，也是冠心病常见诱因之一。病因病机药物过量、毒性较剧→耗伤心气，损伤心阴→心悸中药：附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥。西药：洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素、锑剂，补液过快、过多。七情所伤体虚劳倦饮食不当感受外邪心虚胆怯，忤犯心神气血阴阳亏乏，脏腑功能失调痹证日久，复感外邪醇酒厚味，化火生痰心悸药物影响抗心律失常药心神失养心神动摇痹阻心脉痰火扰心心律失常发病：可急，可缓。各种年龄阶层、性别、季节等与发病无特殊相关性。病位：心。心为君主之官，因此发病与脾、肾、肺、肝等四脏功能失调均有关。基本病机：气血阴阳亏虚，心失所养/邪扰心神，心神不宁。病性：分虚实。虚为气血阴阳亏损，心神失养；实者为痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉等（气滞、血瘀、痰浊、水饮）致气血运行不畅引起。虚实之间相互影响，相互夹杂出现，所以为本虚标实之虚实夹杂证。病变趋势与病机转化：初起以心气虚为常见，由气影响血，出现心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。后期阳气也虚，出现心阳不振，脾肾阳虚之证，因阳虚水停为饮，水饮凌心。由于火盛或痰热，可以耗伤阴液，也有素体阴血亏虚者，此多为肝肾阴虚，心肾不交等。病情进展，可以阴损及阳，或阳损及阴，出现阴阳俱损之候。阴寒盘踞，可以心阳暴脱，出现厥脱危候。三、诊断要点★【诊断依据】一般症状：自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。常见伴有症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。常见脉象：可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象，或参伍不齐，或乍疏乍数，或忽强忽弱。常见诱发因素：情志刺激，如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等。辅助检查：心电图可有各种心律失常的表现。一息五至，节律规整为平脉。脉率——数脉类：按“递增1至”为序有“数、疾、极、脱、浮合”脉/缓脉类：按“递减1至”为序有“缓、迟、损、败、奇精”脉。脉律——促：速而时止，止无定数（阳盛则促）/结：缓而时止，止无定数（阴盛则结）/代：缓而时止，止有定数（代则气衰）。另外还有乍疏乍数，忽强忽弱之脉象变化。脉缓而虚大无力为元气不足；沉迟为阳虚内寒；细弱而为气血俱虚；结为虚甚或痰瘀阻滞；代为脏气衰微；涩（细而迟，往来难，或脉来中止，参伍不调）为夹瘀；散脉病重危急；脉数而滑为痰火内盛。脉象简述惊悸与怔忡共同点：两者均为心悸的一种类型。不同点：惊悸多与情绪因素有关，如骤遇惊恐、忧思恼怒、悲哀过度或过度紧张之类均可诱发。其发多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无诱因而自发，呈持续性，活动后加重，多属虚证或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦多见脏腑虚损症状。联系：惊悸日久不愈，亦可形成怔忡（但非必然）。【病证鉴别】心悸与奔豚相似点：心胸躁动不安。特点：奔豚心下悸，与心悸之心中悸动不同。“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”【病证鉴别】心悸与卑惵卑惵的特征：《证治要诀·怔忡》“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人即惊避，似失志状”。并不具备“心悸动，脉象异常”表现，反有见人惊避之情志障碍症状。【病证鉴别】1、心电图检查，必要时记录24小时心电活动。心电图可区分快速性心律失常、缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，为房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征及预激综合征等。24小时动态心电图监测能发现短暂、隐性的心律失常，评价患者活动、症状与心律失常的关系，鉴别良性与恶性心律失常，观察药物的作用。【相关检查】2、食道心房调搏和阿托品试验对评价窦房结功能，诊断病态窦房结综合征有重要意义。3、心室晚电位检测判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死有一定价值。4、配合测量血压、X线胸部摄片、心脏B超检查等有助于明确诊断。【相关检查】四、辨证论治★『辨证要点』1、分清虚实2、结合辨病辨证eg.心律失常→快速型多属心虚胆怯；冠心病→气虚血瘀或痰瘀交阻；风心病→心脉痹阻；病毒性心肌炎→气阴两虚，瘀阻脉络。心为君主之官，“心动则五脏六腑皆摇”，特别注意五脏六腑之间，尤其是与心的生克乘侮等变化。『治疗原则』虚证实证虚实错杂补气、养血、滋阴、温阳祛痰、化饮、清火、行瘀兼顾虚实主次，标本缓急『治疗原则』注意事项：①急性发作者应以西药为主，对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；②出血性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好；③对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚。『分证论治』病机变化决定证型分类，本病基本病机有虚、实两大类。虚指正气亏虚，有气、血、阴、阳虚的不同。气虚时多表现为心虚胆怯证；血虚时为心血不足证；阴虚易生内热，因此多见阴虚火旺证；阳虚则为心阳不振证。实者为有邪气阻滞，主要是痰、瘀，痰的生成因水液代谢障碍所致，因寒为水饮，因热则是痰热，因此有水饮凌心证、瘀阻心脉证、痰火扰心证。症状：主症:心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。兼症:不寐多梦而易惊醒，恶闻声响。苔脉:舌苔薄白或如常，脉数或虚弦。病机分析：惊则气乱，心神不能自主，故发为心悸；心不藏神，心中惕惕，则善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦易醒，恶闻声响；脉数或虚弦为心神不安，气血逆乱之象。本型病情较轻者，时发时止；重者怔忡不宁，心慌神乱，不能自主。1.心虚胆怯治法：镇惊定志，养心安神。主方：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂治之。方中龙齿、琥珀、磁石以镇惊宁心；硃茯神、菖蒲、远志以安神定志；人参补益心气。临证参考：本证亦可用平补镇心丹加减。方中人参、麦冬、五味子益气养心壮胆，是为君药；山药、生熟地、肉桂调补阴阳，辅助君药益心壮胆扶正为臣药；生龙骨、生牡蛎、磁石重镇安神定惊，酸枣仁、远志、茯苓养心壮胆以安神定惊，共为佐药；炙甘草调和诸药为使药。在药物治疗同时当配合心理治疗，并避免不良精神刺激。1.心虚胆怯症状：主症：心悸气短，头晕目眩。兼症：失眠健忘，面色无华，倦怠乏力。苔脉：舌淡红，脉细弱。病机分析：心主血脉，其华在面，血虚故面色无华；心血不足，不能养心，故而心悸；心血亏损不能上营于头目，故而头晕目眩；血亏气虚故倦怠乏力；舌为心苗，心主血脉，心血不足，故舌质淡红，脉象细弱。2.心血不足治法：补血养心，益气安神。主方：归脾汤加减。方中以当归、龙眼肉补养心血；用人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾，以资生血之源；酸枣仁、茯神、远志安神定志；再辅木香行气，使之补而不滞。临证参考：如见心动悸而脉结代者，乃气虚血少，血不养心之故，宜用炙甘草汤益气养血，滋阴复脉，方中炙甘草甘温复脉，以利心气，人参、大枣补气益胃；桂枝、生姜辛温通阳；地黄