生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表编号：基本情况参保人姓名身份证号性别联系电话单位社保工作码工作单位生育/就诊时间医院名称申请项目生育医疗费用补贴□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠计划生育手术补贴□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）□绝育手术□输卵管或输精管复通生育其他费用补贴□宫外孕（保守治疗）□宫外孕（手术治疗）特殊情况□男性职工申请配偶姓名身份证号□生育并发症并发症1并发症2□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况情况简述：委托办理非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年月日以下由工作人员填写提供资料□申请人身份证（原件及2份复印件）□门诊病历（报销生育费用可不提供）□住院病历首页及出院记录（复印原件）□诊断证明（原件）□汇总费用清单（原件）□报销票据（原件）□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）□出生证（原件及复印件）□转账声明（转账支付应备）□申请人存折或银行卡（转账支付应备）□代办人身份证（委托办理应备）□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）□其他材料（其他特殊情况应备）社保中心签收人年月日审核人年月日复核人年月日说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。