特种设备隐患排查记录表

序号所在设备名称内部编号隐患来源发现隐患日期隐患描述整改措施及整改时限整改责任人整改结果及见证材料备注1234567891011121314151617181920212223特种设备隐患排查记录表SHJS-39使用单位：注：隐患来源填“自查”或“检查”或“检验”，整改结果填写“已整改”或“未整改”，已整改的需附相应的见证材料。改记录表由使用单位自行留存。