医院耗材使用知情同意书

******中心医院医用高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：医生陈述：患者__________，于_____年______月_____日入院住院治疗，术前诊断为___________________________________________。因疾病治疗的需要，拟使用以下医用高值耗材或介入植入类耗材。我已经告知患者手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。在患者自愿同意签署本同意书后，方可使用。医生签名签名日期年月日序号耗材名称规格型号质量层次数量单价（元）总价（元）是否可报销1□国产□进口□医保可报销部分费用□自费2□国产□进口□医保可报销部分费用□自费3□国产□进口□医保可报销部分费用□自费4□国产□进口□医保可报销部分费用□自费5□国产□进口□医保可报销部分费用□自费6□国产□进口□医保可报销部分费用□自费7□国产□进口□医保可报销部分费用□自费8□国产□进口□医保可报销部分费用□自费9□国产□进口□医保可报销部分费用□自费10□国产□进口□医保可报销部分费用□自费医师___________已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用以上医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用以上医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的解释说明，我（们）自愿选择使用耗材。病人签名________________患方代理人签名________________与病人关系________________年月日时分年月日时分