糖尿病肾病与营养治疗学习资料

营养治疗糖尿病肾病与营养治疗2003’世界糖尿病日主题－糖尿病肾病DiabetescouldcostyouyourkidneysACTNOW!糖尿病会损害您的肾脏立即行动！预防糖尿病肾病”慢性肾衰的主要病因70年代:1.慢性肾炎2.间质性肾炎3.糖尿病肾病90年代:1.糖尿病肾病(USA:40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:10%)4.慢性间质性肾炎5.缺血性肾病6.其它:囊性肾病变(如PKD)慢性肾衰竭病因构成的变化趋势19901992199419961998020406080100120140糖尿病高血压肾小球肾炎多囊肾AJKD,2002i66132148223313230.91.31318糖尿病肾病的地域分布及发病率预测19972010124221百万人口发病率糖尿病肾病总的发病情况Ⅰ型糖尿病发生糖尿病肾病40～50%Ⅱ型糖尿病发生糖尿病肾病25%糖尿病肾病占终末期肾衰竭30%其中90%糖尿病肾病为Ⅱ型糖尿病发病隐匿,早期无症状肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉肾脏的结构肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏的微细结构一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）肾脏的功能高血糖细胞外液血浆和系膜蛋白糖基化膜选择性肾血流量增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿超滤过肾脏超负荷糖尿病对肾脏的影响AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期2年早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年显性肾病持续蛋白尿GFR下降RPF下降高血压(60%)V终末肾衰期20-40年GFR10ml/分高血压(90%)糖尿病肾病的分期哪些人更容易患糖尿病肾病？遗传性：家族聚集性难以控制的高血糖：根本原因高血压：收缩压长期140mmHg，肾功能将以每年6％的速度下降。膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的负担，导致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸烟者，高脂血症如何早期发现糖尿病肾病肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量白蛋白肾功能检查:核素显像测定肾小球清除率（GFR）糖尿病肾病有哪些临床表现？早期:尿中出现微量白蛋白，夜尿增多，高血压。晚期:下肢或踝间水肿，小腿痉挛；血尿素氮增高并且肾小球清除率（GFR）下降胰岛素或口服降糖药用量减少乏力，面色苍白或贫血皮肤瘙痒；恶心或呕吐糖尿病肾病的治疗目的：延缓慢性肾衰竭的进展●控制血糖●控制高血压●控制饮食●减轻体重饮食控制-糖尿病患者自我管理的重要环节糖尿病肾病发展到一定的程度，饮食的调整变得非常重要，特别是蛋白摄入的限制早期DN营养治疗（微量蛋白尿）严格控制血糖—最基本、最重要的治疗可预防肾病进展目标：HbA1C6.5-7%合理降低血压：24h尿蛋白1g130/85mmHg24h尿蛋白1g125/75mmHg蛋白饮食：0.8g/kg·dDN营养治疗（显性、持续蛋白尿期）正常的血糖水平__已不能阻滞或逆转肾病进展，但有助于预防、改善肾外并发症。严格控制血压—本期治疗重点125/75mmHg低蛋白饮食+开同严格：0.6g/kg·d+开同营养物质比例（%）碳水化合物蛋白质脂肪1921前饥饿19212010701950402040197145203519866012-20301994*10-20*不同时期糖尿病营养组成的变化开同—延缓慢性肾衰的独特药物慢性肾衰营养不良肾衰加重低蛋白饮食延缓肾衰进展开同开同—酮酸的独特药理作用-酮酸结合氨基合成必需氨基酸NH2H3CCH3CHCH2CCOOH=OH3CCH3CHCH2HCCOOH+NH2-酮异己酸亮氨酸转氨酶-酮酸制剂（ketosteril）的成分含5种EAA对应的-酮酸及-羟酸酮-亮氨酸酮-异亮氨酸酮-苯丙氨酸酮-缬氨酸羟-蛋氨酸含3种必需氨基酸：赖氨酸，苏氨酸及色氨酸含2种非必需氨基酸：组氨酸及酪氨酸(肾病患者为必需)每片600mg，含氮30mg，总钙50mg开同显著优于必需氨基酸开同KA必需氨基酸EAA-酮酸和必需氨基酸复方，含氮量低仅含必需氨基酸，含氮量高结合血中BUN合成EAA,纠正氮质血症无配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展临床疗效显著弱于开同纠正甲旁亢和钙磷代谢紊乱，防治肾性骨病，含钙无高蛋白饮食导致肾小球高滤过150-600120240(min)餐前餐后肾小球滤过率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d酮酸不引起高滤过90110130不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿、改善代谢性酸中毒改善DN并发症（继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）延缓肾功能损害进展糖尿病肾病低蛋白饮食的益处糖尿病肾病低蛋白饮食的益处★延缓肾损害进展减轻肾小球硬化（与球内高压、高灌注及高滤过相关）减轻肾间质纤维化肾小球毛细血管丛肾小囊出球小动脉入球小动脉DN低蛋白饮食的益处★减少尿蛋白排泄，改善蛋白质代谢★减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢（与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关）★改善脂肪代谢（与蛋白代谢产物抑制脂酶相关）★减轻代谢性酸中毒进而减轻营养不良、高钾血症、肾性骨病及心肌病变★改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进减少食物蛋白1g将减少磷摄入15mg若同时口服开同又增加了钙摄入DN低蛋白饮食的益处低蛋白饮食减慢肾衰进展I低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgbw/d)减慢GFR的下降,而与性别,年龄,糖尿病病程,血压及血糖控制等因素无关.0102030405080706050403020100低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgBW/天)普通蛋白饮食肾小球滤过率(ml/min)治疗时间（月）(ZELLERetal.1991)低蛋白饮食减慢糖尿病肾病进展II限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性125100.50.20.1普通饮食有益低蛋白饮食有益文献病例数(n)Ciavarellaetal.(1987)16Zelleretal.(1991)35Barsottietal.(1988)8Dullaartetal.(1993)30Walkersetal.(1989)19总计108风险率(PEDRINIetal.1996)荟萃分析开同+低蛋白饮食延缓肾衰进程KLAHRetal.(1994):.N.Engl.J.Med.-10-8-6-4-2020481216月GFR的变化(ml/min)0.28g蛋白/kgbw/d+开同0.28g蛋白/kgbw/d+EAA0.575g蛋白/kgbw/dabba,b示有显著性差异,p0.008N=63,GFR7.5-24ml/minMDRD研究结果低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数P=0.042普通蛋白组低蛋白组低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.23(P=0.01)Barsottietal.1987开同+低蛋白饮食减少肾病时的蛋白尿1098765432100.5普通蛋白极低蛋白加酮酸P0.0055.2+/-1.42.8+/-1.1尿蛋白(g/day)糖尿病肾病病人接受饮食治疗12个月应用ACEI（Ramipril）后改变蛋白摄入量对蛋白尿影响（CurrentOpinioninNephrglandHypent2000.NO3）-40-35-30-25-20-15-10-50蛋白尿下降（%）普通蛋白饮食（1.5g/kg）低蛋白（0.8g/kg）极低蛋白非DNDN109876532100200400600800酮酸饮食提高胰岛素敏感性对于给定的外源性胰岛素输注率(8,16,32U/kgbw/2h),血浆胰岛素轻微下降较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。钳夹试验结果,应用酮酸饮食3个月后,胰岛素敏感性改善血浆胰岛素水平(u/ml)葡萄糖输注速度(mg/kg/min)用酮酸饮食前用酮酸饮食后(GINetal.1991)低蛋白饮食+开同减缓GFR降低速度，改善糖代谢自由饮食开同+低蛋白饮食统计结果营养状态体重（公斤）68.7±10.167.8±8.1n.s.肱三头肌皮褶厚度（厘米）1.53±0.341.68±0.24n.s.上臂中部肌肉周长（厘米）22.6±2.923.5±4.8n.s.血清白蛋白（g/dl)3.7±0.43.8±0.3n.s.转铁蛋白（mg/dl)166±72162±75n.s.肾功能GFR-降低（ml/min/月）0.9±0.620.22±0.21P＜0.001蛋白尿（g/d）4.2±2.62.5±1.8P＜0.01葡萄糖代谢血请葡萄糖快速测定（mg/dl)174±58121±20P＜0.05胰岛素需要量（IU/day)49±2128±10P＜0.01低蛋白饮食+开同改善脂代谢紊乱UPDLPD不限蛋白饮食低蛋白饮食+开同甘油三酯(mg/dl)M220.1197.1SD54.524.2胆固醇(mg/dl)M254.6165.1SD38.021.7高密度脂蛋白(mg/dl)M37.938.5SD2.72.8降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白BARSOTTIetal.(1988)许多研究显示：应用酮酸饮食的患者，血脂指标显著改善并趋于正常，提示，应用低蛋白饮食+酮酸治疗可能减少心血管事件的危险因素。开同+低蛋白饮食的其他有益疗效纠正DN-CRF代谢性酸中毒纠正钙磷代谢紊乱，降低PTH，治疗继发性甲旁亢酮酸饮食仅仅提供7-9mg磷/kg/d开同提供足量钙质，每片50mg改善糖代谢紊乱改善DN-CRF患者胰岛素抵抗外源性胰岛素敏感性葡萄糖耐量改善如何实施低蛋白饮食治疗2003年美国糖尿病协会（ADA）对DN病人低蛋白饮食治疗的建议：★从临床DN期开始低蛋白饮食治疗★肾功能正常DN病人，饮食蛋白入量为0.8g/kg/d★肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6g/kg/d糖尿病肾病饮食方案分期特点低蛋白饮食方案I增生高滤期GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高限蛋白饮食0.8g/kg/d无需补充开同II无症状期基底膜增厚，系膜区扩张III早期肾病期开始出现微量白蛋白尿GFR正常高血压(50%)较显著的肾小球病变低蛋白饮食0.6g/kg/d补充开同,每天三次每次4-6片IV临床肾病期显性肾病持续蛋白尿GFR下降高血压(60%)V终末肾衰期大量蛋白尿高血压(90%)鼓励早期透析低蛋白饮食0.6g/kg/d,或更低至0.4g/kg/d,补充开同,每天三次每次4-6片糖尿病肾病饮食方案低蛋白饮食+开同+高碳水化合物饮食热量供应（根据BMI适当调整）30-35千卡/公斤体重/天碳水化合物55-60%脂肪35-40%蛋白10%蛋白摄入量0.8-0.4g/公斤体重/天磷摄入量500-700mg/天钠摄入量400-1200mg/天补充剂开同1片/5公斤体重/天钙800-1,200mg/天液体入量2-3升/天DN病人尤应注意营养不良发生：★糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳★糖尿病病人胰岛素缺乏/抵抗，肌肉蛋白合成减弱★Ⅳ及Ⅴ期糖尿病