慢性肾衰病人的营养治疗

肾脏疾病的营养治疗上海交通大学医学院营养系瑞金医院临床营养科学习目标掌握：肾病综合征、肾衰竭营养代谢的特点，营养治疗目的和原则。熟悉：肾脏病对机体代谢的影响，营养治疗的主要内容。了解：肾炎代谢特点和营养治疗原则概述哪些营养素与肾脏病关系密切？水蛋白质脂类碳水化合物钾钠磷钙能量蛋白质肾小球滤过率(GFR)肾血流量营养素与肾脏的关系高蛋白饮食...•肾小球高灌注、高滤过和高压力肾小球的硬化•高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长因子的表达，加速肾小球硬化（转化生长因子β和血小板来源生长因子的基因表达）肾小球硬化肾间质损伤间质纤维化高蛋白饮食脂类高脂血症肾小球硬化(高胆固醇血症)肾小球脂质沉积(氧化型LDL)钠•99.5%的钠由肾小管重吸收•调节体内水分与渗透压钾•摄入的钾90%经肾脏排出•肾脏是维持钾平衡的主要调节器官水钠潴留高钾血症钙•摄入量的10~20%由肾脏排泄•肾小球滤过钙量10g/d，99%重吸收磷•摄入量的70%由肾脏排泄•肾小球滤过磷量5g/d，85~90%重吸收肾功能减退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄血钙血磷膳食纤维——不能被机体消化吸收的碳水化合物(非淀粉多糖）降脂改善餐后血糖和胰岛素水平改善大肠功能肾脏肝脏尿素NH3尿排泄尿素-氨-微生物蛋白合成粪氮排泄SCFA肾脏和消化道氮排泄平衡膳食纤维粪氮占总氮比例14%酪蛋白12%14%酪蛋白+F23%40%酪蛋白+F10%8%酪蛋白+F46%低蛋白饮食+膳食纤维粪氮排泄YounesH.JNutrBiochem.1996;7:474掌握总能量和蛋白质的摄入量水分的控制调节膳食中常量元素的含量掌握食物的酸碱性肾脏病营养治疗主要内容急性肾炎(acuteglomerulonephritis)•好发年龄儿童多见•临床表现潜伏期：10天肾炎综合征：血尿、水肿、高血压•预后肾小球毛细血管袢淤滞营养及代谢特点肾小球滤过率肾小管重吸收正常水钠潴留氮质潴留电解质紊乱营养治疗目的消除水肿，减弱肾脏负担纠正电解质紊乱维持机体营养需求营养治疗原则——低盐饮食能量25~30kcal/kg.d（成人）限制水、钠摄入量=前一天液体排出量（尿、粪、呕吐物）+500ml低盐：2~3g/d无盐：舒张压100mmHg、严重水肿、心力衰竭1gNaCL:390mgNa1g盐留滞120ml水蛋白质（根据肾功能而定）一般：0.8~1.0g/kg.d氮质血症者：0.6g/kg.d选高生物价蛋白食物：牛奶、鸡蛋白钾少尿、高血钾者：避免高钾食物含钾高的食物：鲜蘑菇、香蕉、红枣、香菇、韭菜…利尿食物苡仁、鲤鱼、冬瓜补充维生素新鲜蔬菜、水果、维生素制剂?慢性肾炎多种病因致病,多种病理类型组成以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现病程迁延，最终将发展为慢性肾功能衰竭代谢特点类似慢性肾衰竭早期营养治疗参考慢性肾衰竭治疗原则病理系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病）局灶性节段性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾炎结局：硬化性肾小球肾炎营养治疗原则能量30~35kcal/kg.d蛋白质（根据肾功能而定）一般：1.0g/kg.d肾功能减退：0.6g/kg.d钠盐高血压和水肿：3g/d脂肪SFA碳水化合物肾病综合征(nephroticsyndrome)系多种原因所致的一组临床症候群主要特点：大量蛋白尿（3.5g/d）低白蛋白血症（ALB30g/d）水肿高脂血症分类：原发性、继发性代谢特点-大量蛋白尿-血管内白蛋白池分解代谢率-肾小管的降解增加-摄入不足•低蛋白血症-血白蛋白•肌肉组织蛋白合成«分解•肝脏蛋白质合成蛋白质代谢–负氮平衡（15%）脂代谢肝脏脂蛋白合成外周利用分解高脂血症（TC、TG、VLDL、LDL）低蛋白血症高脂血症是肾功能恶化的危险因素微营养素代谢低钙血症缺铁性贫血锌缺乏水钠代谢血浆胶体渗透压血容量下降“原发性钠潴留”水肿营养治疗目的调节蛋白质代谢，改善营养不良减轻水肿调节脂代谢减轻肾脏负担充足能量、低脂、富含碳水化合物维生素饮食，宜清淡、消化Highvslow??蛋白质•增加肾病综合征患者肝脏白蛋白的合成。•引起白蛋白的部分分解速率增加和尿中白蛋白的排泄增加。（作用大于合成）•高蛋白饮食不能使血中白蛋白浓度升高，反而会导致其下降。高蛋白饮食...临床研究对象：肾病综合征患者方法：“高”蛋白组0.8g/kg.d“低”蛋白组0.6g/kg.d结果:两组均正氮平衡(P0.05)结论:低蛋白饮食可抑制氨基酸氧化,抑制蛋白质分解,刺激合成。+尿蛋白丢失克数Maroni等对象:肾病综合征患者方法:极低蛋白0.3g/kg.d+EAA或α-酮酸10-20g/d×10月结果:尿蛋白9.31.9g/d;血白蛋白2538g/dTC;GFR升高或不变结论:限制蛋白饮食,补充EAA或α-酮酸尿蛋白排泄量血浆白蛋白稳定或改善肾功能Walser等营养治疗原则（1）蛋白质极期（Alb20g/L，尿蛋白10g/24h):1.2~1.5g/kg.d一般:0.8~1.0g/kg.d肾功能不全:0.6~0.8g/kg.d优质蛋白占2/3能量30~35kcal/kg.d*摄入量=[0.8-1.0g/kg.d]+24h尿蛋白丢失量营养治疗原则（2）限钠盐食盐:1~2g/d忌腌咸制品钾补钙、锌、维生素(水溶性）脂质脂肪占总能量30%SFA、MUFA、PUFA=4.3%、10.9%、12.8%胆固醇:300mg/d食物：绿色蔬菜、牛奶、瘦肉…药物：罗钙全、多种维生素制剂等鱼油肾小球滤过率（GFR）迅速下降和代谢紊乱为特征的临床综合征。急性肾衰占住院病人的5%重症监护室病人的30%粗略估计，我国每年急性肾衰的发病数应为20～50/万。急性肾衰竭（ARF）ARF狭义：急性肾小管坏死(75~80%)分类：肾前性、肾后性、肾实质性主要机理：1.肾血流动力学改变2.肾缺血-再灌注细胞损伤机理3.急性肾小管损害学说开始期：肾血流灌注少尿维持期：GFR5~10ml/min，BUN、Cr恢复期：GFR回复，BUN、Cr正常or少尿期、多尿期、恢复期主要表现①水肿②电解质紊乱高钾血症③酸中毒④急性尿毒症症状⑤继发感染ARF临床病程ARF代谢特点高分解代谢应激介质（激素、细胞因子）和免疫介质糖原分解、蛋白分解、糖异生胰岛素介导的蛋白合成胰岛素抵抗脂解受抑水、电解质失衡代谢性酸中毒增强负氮平衡高糖血症高甘油三酯血症蛋白质分解代谢机制胰岛素抵抗能量代谢异常代谢性酸中毒支链氨基酸的影响(亮氨酸）急性尿毒症其他微营养素水溶性维生素维生素D活性受损维生素C、血硒抗氧化能力下降ARF代谢特点ARF营养支持目的促进免疫功能恢复、伤口愈合和器官功能恢复。缓解尿毒症、阻止肾脏疾病的进展不是此时的主要目的。ARF病人营养素的需要量g/kg.d最大量1.7高分解代谢g/kg.d1.0-1.5替代治疗g/kg.d最大量10.6-0.8保守治疗EAA+NEAA氨基酸g/kg.d最大量1.50.8-1.2脂肪g/kg.d最大量73-5碳水化合物kcal/kg.d20-30能量(非蛋白）ESPENClinicalnutrition2006分解代谢程度和营养支持方案平衡AA、糖、脂肪乳平衡AA、糖、脂肪乳EAA溶液EN和/或PNEN和/或PN口服,EN或PN途径肠内制剂肠内制剂肠内制剂--食物成分1.2-1.5*0.8-1.2*0.6-0.8蛋白质(g/kg·d)BEE+30%BEE+30%BEE能量105-105UNA(g/d)重度中度轻度*替代治疗UNA（g/d）=尿尿素氮+透析液尿素氮+体内尿素氮变化体内尿素氮变化（g/d）=[SUNf-SUNi]BWi0.6+[BWf-BWi]SUNf1.0尿素氮生成率（ureanitrogenappearance，UNA）PN最佳的热氮比？能量过高易高引起高血糖和血脂升高高分解代谢不能单以增加氮的供给来纠正PNforARFpatientARF病人PN需要量每天按个体需要电解质每周2-4amp微量元素每周2-4amp脂溶性维生素每天1-2amp水溶性维生素g/kg.d最大量1.5高分解代谢g/kg.d0.8-1.2替代治疗g/kg.d最大量10.6-0.8保守治疗EAA+NEAA氨基酸g/kg.d最大量1.50.8-1.2脂肪g/kg.d最大量73-5碳水化合物kcal/kg.d20-30能量急性肾衰病人的营养治疗建议经口摄入不足时有指征进行人工营养支持蛋白质保守治疗：0.55~0.6g/kg·d（经口饮食,高生物效价蛋白质）TEN:0.55~0.6g/kg·d0.8g/kg·d透析：EN或TPN1.0~1.5g/kg·d（严重分解代谢时）PN：平衡AA（EAA:NEAA=2~4:1）能量：1.3×BEE（以干重计）脂肪：20~25%NPE26kcal/kg·d改善氮平衡慎用VitC,VitC：30~50mg/d,忌用VitAESPEN2000慢性肾衰竭（ChronicRenalFailure,CRF)各种原因导致肾功能进行性减退，以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。终末期称为尿毒症（uremia)慢性肾衰竭病人的营养支持（NutritionalSupportofChronicRenalFailure)肾功能不全分期分期血肌酐(umol/L)GFR(ml/min)临床表现代偿期13350无症状氮质血症期44550~25轻度贫血、夜尿增多等肾衰竭期-尿毒症早期44525~10明显消化道症状、贫血…肾衰竭终末期-尿毒症晚期80010尿毒症症状临床表现胃肠道心血管系统血液系统呼吸系统神经、肌肉异常表现皮肤、骨骼内分泌代谢紊乱感染代谢性酸中毒水、电解质平衡失调尿毒症症状代谢特点碳水化合物代谢异常胰岛素抵抗糖耐量降低脂代谢异常TG、VLDL、LDL、HDL高尿酸血症CRFEAA/NEAA肌肉消耗蛋白质转换不伴酸中毒：合成速率、分解速率、亮氨酸氧化速率不一伴酸中毒：分解速率、BCAA氧化蛋白质和氨基酸缺乏CRF蛋白质代谢激素变化代谢性酸中毒蛋白质分解代谢BCAA、EAA机理：支链酮酸脱氢酶（BCKAD）激活ATP依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径维生素代谢原因：摄入/合成不足维生素结合蛋白水平升高尿、透析液丢失降解或清除药物干扰结果：水溶性维生素不足（B族、C、叶酸）VitA、VitD、VitK电解质紊乱代谢特点•尿毒症病人MIAsyndrome(20-50%)•维持性血透：40%Ikizler199510%~70%Bergström199318%~51%Qureshi1998•持续腹透维持性血透42%vs30%Cianciaruso1995营养不良特征各异最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变蛋白质-能量营养不良营养不良原因摄入不足尿毒症毒性全身炎症反应（SIRS）代谢性酸中毒内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素）透析影响消化道因素CRFSIRS神经内分泌分解激素释放↑组织燃料释放↑细胞因子↑影响免疫调节改变脏器功能合成代谢↓、分解代谢↑低蛋白CRF启动SIRS的诱因感染、出血CRF激发细胞因子透析膜腹透者腹膜炎•饮食摄入•人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC•内脏蛋白：Alb、TRF、PA•生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇•总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等•估计氮的摄入：nPNA、PCR•综合评估:SGA慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标氮表现率蛋白相当量（nPNA）nPNA（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+DUN（g/24h）+△BUN×BW×60%(透析病人)UUN(g)=尿尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L)DUN(透析液g)=透析液尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L)△BUN(血尿素氮变化g24h)=(BUNf－BUNi)÷间隔天数蛋白质分解代谢率(PCR):PCR(g/d)=9.35GU+