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河源市人民医院“三甲”迎评档案盒内容明细条目（第一版）㈠临床科室序号数量1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》011-2、《医护执业许可》021-3、《制度职责汇总》031-4、《文件通知资料》041-5、《会议记录》051-6、《交接班管理》061-7、《医德医风建设》072、《医疗质量与安全管理》2-1、《质控管理记录》082-2、《医疗技术准入管理》092-3、《临床讨论会诊记录》102-4、《单病种质量控制》112-5、《临床路径管理》122-6、《危急值管理》132-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》142-8《缩短平均住院日管理》152-9、《住院超过30天患者管理》162-《医疗安全不良事件1710、管理》2-11、《统计指标》18新增加2-12《患者安全管理的其它制度》3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》193-2、《临床教学管理》203-3、《住院医师规范化培训》213-4、《科研管理记录》224、《临床诊疗指南及操作规范》235、《风险管理》246、《应急管理》257、《设备物资管理》268、《患者健康教育记录》279、《医院感染管理》2810、《传染病管理》2911、《药事管理记录》3012、《出院病人管理记录》3113、《科室独有的文件资料》32㈠临床科室-护理单元14、《护理行政管理》1-1人力资源管理331-2护理工作计划341-3护理人员档案351-4制度流程361-5法律法规3715、《护理业务管理》2-1专科护理382-2护理统计指标3916、《临床护理质量管理》3-1临床护理技术操作规范403-2护理常规413-3护理质量持续改进4217、《护理安全管理》4-1应急预案434-2护理不良事件管理4418、《护理服务》519、《护理科教管理》6-1继续教育培训456-2护士规范化培训466-3护理教学管理476-4护理科研管理481、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制的相关制度与工作流程（4）单病种质量控制实施小组成员及分工表（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件、制度（3）科室管理机构（4）住院超过30天患者上报记录（5）住院超过30天患者分析记录（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件、制度（3）科室管理机构（4）住院超过30天患者上报记录（5）住院超过30天患者分析记录（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录新增加：2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。7）医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。8）特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。9）医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关记录10）设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资料11）职能部门的监管记录12）持续改进、分析材料13）其他8、《患者健康教育记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）住院期间开展的健康教育记录5）出院后开展的健康教育记录6）科室提供给患者的健康教育资料7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料9、《医院感染管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医院院内感染的培训考核记录5）消毒剂使用登记本6）消毒物品及紫外线灯使用登记本7）医院常规消毒登记本8）医院医疗废物管理登记本9）多重耐药菌管理资料10）手卫生项目推进管理资料11）围术期预防用药管理资料（手术科室）12）手术部位感染预防控制资料（手术科室）13）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料14）科室特色管理资料15）职能部门的监管记录16）持续改进、分析材料10、《传染病管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）传染病记录本，无漏报5）持续改进、分析材料11、《药事管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）抗菌药物管理记录（1）抗菌药物临床应用管理制度（2）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（3）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（4）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用