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安全事故案例分析及思考nantong市安全培训中心河北克尔mou化工有限责任公司“2·28”重大爆炸事故•2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。事故企业基本情况•河北克尔公司系民营企业，成立于2005年2月。该公司2009年3月开工建设的年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目，总投资2.17亿元。一期工程包括一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）、配电室、动力站（包括空压站和1台制冷机组）、固体库、一•次水池和循环消防水池，设计单位为河北渤海工程设计有限公司（乙级资质），于2010年2月底竣工。河北克尔公司现有职工351人，2010年9月6日取得了危险化学品安全生产许可证。事故发生简要经程•河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。•事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。事故原因初步分析•一是装置本质安全水平低、工厂布局不合理。装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。•二是企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210℃提高到255℃。•三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工安全生产的需要。•四是厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。•五是安全隐患排查治理不认真。2011年6月，国家安全监管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监管危险化学品的安全措施和应急处置原则提出了明确要求，要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实消除安全隐患。但从此次事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐患。危化品的分类•1.爆炸品•2.压缩气体和易燃气体（分为2.1类易燃气体；2.2类不燃气体；2.3类有毒气体）；3.易燃液体（分为3.1类低闪点易燃液体；3.2类中闪点易燃液体；3.3类高闪点易燃液体）；4.易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品（分为4.1类易燃固体；4.2类自燃物品；4.3类遇湿易燃物品）；5.氧化剂和有机过氧化物（5.1类氧化剂；5.2类有机过氧化物）；6.毒害品和感染性物品（6.1类毒害品）；7.放射性物质（很少见，一般情况不涉及）；8.腐蚀品（8.1类酸性腐蚀品；8.2类碱性腐蚀品；8.3类其他腐蚀品）。危险化学品安全标签（液体)危险化学品安全标签（气体)硝酸胍•硝酸胍为强氧化剂，受热，接触明火，受到摩擦、震动、撞击时均可发生爆炸。加热至150摄氏度时可分解并发生爆炸。与硝基化合物和氯酸盐组成的混合物对震动和摩擦敏感并可能发生爆炸。•硝酸胍受高热分解会产生有毒的氮氧化物。有害燃烧产物为氮氧化物。扑灭硝酸胍火灾应采用二氧化碳灭火器或水、砂土。安徽中升药业有限公司发生中毒事故•2012年4月18日19时30分左右，安徽中升药业有限公司发生一起有毒气体泄漏事故，导致3人中毒死亡，4人受伤。被抢救的中毒员工企业基本情况及事故简要经过•安徽中升药业有限公司位于安徽省池州市东至县香隅化工园区，成立于2007年8月，占地面积86余亩，员工118人，注册资本1800万元。目前该公司有每年500吨对氨基苯胂酸(阿散酸)生产线（2010年3月6日取得安徽省安全监管局颁发的安全生产许可证，目前处于停产状态）和尼卡巴嗪生产线。尼卡巴嗪在设计和建设阶段未落实安全设施“三同时”要求，也没有取得安全生产许可证，属于违法生产。•2012年4月18日19时40分左右，安徽中升药业有限公司二车间（尼卡巴嗪生产车间）当班工人在配制釜（500L）中先投入250公斤甲苯，后投入150公斤固体三光气，盖上投料盖后启动搅拌器并升温，随即出现不明有毒气体从搅拌器机封口中喷出，导致3人中毒死亡，4人受伤。事故的原因•事故的直接原因：当班操作工人开启配料釜夹套蒸汽阀配料釜直接加热，致使固体光气在高温下分解，并发生泄漏，造成事故的发生。•事故的间接原因是：一是生产工艺不合理，对配料釜加热采用蒸汽直接加热而没有采用热水浴方式；二是企业非法生产，未依法办理安全设施“三同时”擅自对在建项目进行改造，留下安全隐患；三是企业安全管理存在漏洞，安全教育培训不到位；四是企业救援工作不力，事故发生后，企业没有及时采取吸氧等有效救援措施，从而导致伤者病情加重并错失了最佳救援时机。印度博帕尔毒气泄漏案•印度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化学意外，影响巨大。1984年12月3日凌晨，印度中央邦的博帕尔市的美国联合碳化物属下的联合碳化物（印度）有限公司设于贫民区附近一所农药厂发生氰化物泄漏，引发了严重的后果。大灾难造成了2.5万人直接致死，55万人间接致死，另外有20多万人永久残废的人间惨剧。人祸，人祸，还是人祸•灾难的源头：管理错误+工人失误•毒气泄漏过程中，未教市民如何逃生•惨案发生后，未向医院提供毒气信息事故教训与预防对策措施•1、危险化学品企业应认真落实安全生产主体责任，强化安全基础管理，完善并严格执行安全生产责任制和安全生产规章制度。要加强对重大危险源的安全监控，建立和实施隐患排查治理工作制度，消除隐患，防范事故。2、要加强危险化学品企业基层管理人员和从业人员的安全教育。增强从业人员的安全意识，促进从业人员牢固树立安全生产观念，付诸于日常工作的每一个行动之中。提高从业人员的安全生产和应急救援能力，在异常条件下能采取有效的应急救护措施，避免事故损失扩大。此次事故中，该公司部分职工在没有采取任何防护措施的情况下，盲目进入现场进行施救，导致伤亡扩大。3、危险化学品企业应加强应急救援预案管理。对危险化学品企业生产过程中可能出现的泄漏、爆炸、火灾、中毒等重大险情或事故，要制定切实有效的应急救援预案。必须按照应急救援预案编制导则的有关要求，明确应急组织机构、报告程序、应急联络方式、应急处置方案和应急物资储备等具体内容，保证应急情况下的隔离、疏散、抢险、救援等工作的顺利开展。要加强应急救援预案的培训和演练，定期开展实战演习，确保应急状态下各项应急处置工作有序开展。要结合生产的具体实际，定期对预案进行补充和完善，确保预案的实效性。毒气泄漏的个人防范措施•1.呼吸防护:在确认发生毒气泄漏或袭击后，应马上用手帕、餐巾纸、衣物等随手可及的物品捂住口鼻。手头如有水或饮料，最好把手帕、衣物等浸湿。最好能及时戴上防毒面具、防毒口罩。2.皮肤防护:尽可能戴上手套，穿上雨衣、雨鞋等，或用床单、衣物遮住裸露的皮肤。如已备有防化服等防护装备，要及时穿戴。3.眼睛防护:尽可能戴上各种防毒眼镜、防护镜或游泳用的护目镜等。4.撤离:判断毒源与风向，沿上风或侧上风路线，朝着远离毒源的方向迅速撤离现场。5.洗消:到达安全地点后，要及时脱去被污染的衣服，用流动的水冲洗身体，特别是曾经裸露的部分。6.救治：迅速拨打“120”，将中毒人员及早送医院救治。中毒人员在等待救援时应保持平静，避免剧烈运动，以免加重心肺负担致使病情恶化。7.食品检测:污染区及周边地区的食品和水源不可随便动用，须经检测无害后方可食用。辽宁省鸿燊商贸有限责任公司发生硫酸储罐爆炸事故•2013年3月1日，鸿燊商贸有限责任公司发生一起硫酸储罐爆炸事故，造成7人死亡。公司简介及事故简要经过•鸿燊商贸有限责任公司位于辽宁省朝阳市建平县现代生态科技园区，由私人投资组建。该项目于2012年11月开始建设，2013年1月建成，占地约21亩，包括4个容积5000m3的硫酸储罐。事故企业未取得工商注册，在项目建设过程中，除临时占地手续外，科研、设计、环评、安评等相关手续均未办理。•事故企业硫酸储罐投入使用后即发现罐体焊接处出现渗漏现象，企业安排人员对储罐焊接加强筋进行加固，已完成1、3、4号罐的加固，2013年3月1日15时20分在对2号罐（半罐状态）进行加固时发生爆炸，爆炸将储罐撕裂并波及到旁边的1号罐，造成两罐的硫酸泄漏，现场作业的5名操作人员及企业2名员工死亡。事故原因•该企业未按规范要求进行设计施工，导致储罐施工质量不合格，储存硫酸的罐体焊接处出现渗漏，在进行焊接加固过程中，罐体上部空间内含有硫酸与钢罐罐体反应产生的氢气，焊接时将罐内氢气和空气混合物引爆，造成爆炸。硫酸的使用•化学式为H2SO4。是一种无色无味油状液体，是一种高沸点难挥发的强酸，易溶于水，能以任意比与水混溶。硫酸是基本化学工业中重要产品之一。•浓硫酸稀释时要在通风橱前，进行应该“酸入水，沿器壁，慢慢倒，不断搅。”若将水倒入浓硫酸中，温度将达到173℃，导致酸液飞溅，造成安全隐患。易制毒化学品的分类•国家对易制毒化学品的生产、经营、购买、运输和进口，出口实行分类管理和许可制度，其可分为三类：•第一类是可以用于制毒的主要原料•第二类、第三类是可以用于制毒的化学配剂易制毒化学品的生产、运输、销售和使用到相关的公安部门窗口备案硫酸带给我们的思考•硫酸属于易制毒化学品分类的第三类•有强腐蚀性和强氧化性•针对社会上频发的“硫酸毁容”事件、近期复旦医学院“投毒案”以及热议的清华大学朱令的“铊中毒”案，对于我们一些危化企业的药品管理敲响了警钟，要对易制毒化学品和剧毒品加强监控和控制，对其存放仓库要实行双人收发、双人保管制度，防范于未然。•复旦投毒案的药品元凶：N-二甲基亚硝胺，浅黄色油状液体。易溶于水、醇、醚。本品遇热分解放出氮氧化物，可致中毒。用于医药及食品分析研究。•铊的特性•铊：白色重质金属。质软。无弹性。易熔融。在空气中氧化时表面覆有氧化物的黑色薄膜，174℃开始挥发，保存在水中或石蜡中较空气中稳定。溶于硝酸和硫酸，较难与盐酸反应，不溶于水。相对密度11.85。熔点303.5℃。沸点1457℃。剧毒。铊中毒症状•铊中毒：下肢麻木或疼痛、腰痛、脱发、头痛、精神不安、肌肉痛、手足颤动、走路不稳等。严重者四肢神经瘫痪、智力低下，而且是不可恢复性的。吉林宝源丰“6，3“特大火灾事故事故调查报告•2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。事故直接原因•一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。•二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。•三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员