3.健康风险评估

健康风险评估的方法、原理及其在健康管理中的应用提要1.健康风险评估的历史与定义2.健康风险评估的目的3.健康风险评估的原理与技术4.健康风险评估的种类和方法5.健康风险评估的应用6.健康风险评估的使用示范（讲义）7.健康信息系统的选择1.健康风险评估的历史与定义什么是健康风险评估？►健康风险评估（HealthRiskAppraisal,HRA）一种方法或工具，用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性。这种分析过程目的在于估计特定事件发生的可能性，而不在于作出明确诊断。(来源：GoetzAA,etal.PublicHealthReports1980;95:119-126)健康风险评估的基本原理►基于评价个人，以问卷表方式搜集个人生活方式及健康危险因素信息，完成风险评估分析。►针对个人，由于某一种或几种特定原因造成的死亡或患病风险给予定量的预测或评价。►通过提供健康教育和/或健康咨询服务，能够帮助个人改变一个或多个健康危险因素，进而降低患病或死亡的危险。(来源：DeFrieseGHandFieldingJE.Annu.Rev.PublicHealth.1990;11:401-418)健康风险评估的历史►LewisC.Robbins医生首次提出健康风险评估的概念，他在十九世纪四十年代进行了大量的子宫颈癌和心脏疾病的预防实践工作，从中他总结了这样一个观点：医生应该记录病人的健康风险，用于指导疾病预防工作的有效开展。他创造的健康风险表（Healthhazardchart），赋予了医疗检查结果更多的疾病预测性含义。►二十世纪五十年代，Robbins担任公共卫生部门在研究癌病控制方面的领导者，他主持制定了《十年期死亡率风险表格》(Tablesof10-yearmortalityrisk)，并且在许多小型的示范教学项目中，以健康风险评估作为医学课程的教材及运用的模式。健康风险评估的历史（续）►到了十九世纪六十年代后期，随着人寿保险精算方法在对病人个体死亡风险概率的量化估计中的大量应用，所有产生量化健康风险评估的必要条件即准备就绪。►1970年，Robbins和Hall针对实习医生共同编写了《如何运用前瞻性医学(HowtoPracticeProspectiveMedicine)》手册，提供了完整的健康风险评估工具包，包括了问卷表、风险计算以及反馈沟通方法等。至此，为健康风险评估的大规模应用和研究发展奠定了基础。(SchoenbachVJ.AmJPublicHealth1987;77:409-411.)2.健康风险评估的目的将健康数据变为健康信息2.鼓励和帮助人们修正不健康的行为3.制订个体化的健康干预措施4.评价干预措施的有效性5.健康管理人群分类1.帮助个体综合认识健康风险健康危险因素多元化多种危险因素无病症健康风险评估的目的疾病风险评估筛查出患有指定疾病的个体，引入需求管理或疾病管理测量医生和/或患者良好临床实践的依从性与有效性测量特定干预措施所达到的健康结果测量医生和/或患者的满意度目的：健康管理人群分类分类标准健康风险医疗花费方法：健康风险评估方法：1.根据卫生服务利用水平2.根据设定的阈值或标准举例：根据医疗花费进行健康管理人群分类卫生服务利用水平设定的阈值或标准住院次数急诊次数门诊次数……医疗花费位于人群的前10%现患某种慢性病（如糖尿病）自我报告健康状况差自我报告服用多种药物……卫生服务利用水平偶尔利用者不经常利用者经常利用者疾病管理需求管理生活方式管理举例：根据人群分类结果制定健康管理基本策略3.健康风险评估的原理与技术处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预健康的阶段性与连续性健康风险评估也需要连续性！健康的多维性躯体健康心理健康社会适应能力健康风险评估的趋势：从评估确定的健康结果，如患病、残疾、死亡，扩大到评估个人的健康功能，如完成日常生活活动的能力、自报健康水平等。决定重要死因参考流行病学研究建立危险因素系数表建立重要死因综合风险建立单一死因预计风险单一死因累积潜在寿命损失个人健康年龄累积潜在寿命损失性别-年龄别-死因别死亡率问卷设计问卷与体检资料搜集资料整理与编码存储图个人健康风险评估流程–以死亡为例风险估计的统计分析方法►基于队列研究Weibull加速失效时间模型Cox比例风险回归模型►基于文献回顾专家判断Multiplicative乘积法Meta分析健康风险评估中的风险估计►风险系数i:某一特定危险因素的第i分层Fi:某一特定危险因素第i分层的风险系数RRi:某一特定危险因素第i分层的相对危险度（危险因素暴露率与非暴露率的比值比）Pi:人群中某一特定危险因素第i分层所占的比例(RobbinsL.C.andHallJ.H.HowtoPracticeProspectiveMedicine,1977)niRRiPiRRiFini...........3,2,1;1►综合风险系数借贷计分法（Credit-debitmethod）►如果危险因素的风险系数超过1.0，则将超出的部分相加；►如果危险因素的风险系数小于1.0，则将系数直接相乘，然后与上面的总和相加得到最后的综合风险系数例如►(2.9-1)+(1.5-1)+(0.7)*(0.9)*(0.5)=2.7(来源：RobbinsL.C.andHallJ.H.HowtoPracticeProspectiveMedicine,1977.)健康风险评估中的风险估计（续）分病种的健康风险评估模型►心血管疾病(AndersonKM,etal.AmHeartJ1990;121:293-298)►冠心病(AndersonKM,etal.Circulation1991;83:356-362)►中风(WolfPA,etal.Stroke1991;22:312-318)►癌症-哈佛癌症风险系数(ColditzGA,etal.CancerCausesControl2000;11:477-488)分人群的健康风险评估模型►老年人（55岁及以上）(BreslowL,etal.AmJHealthPromot1997;11:337-343)►军队(AmorosoPJ,etal.MilMed1999;164:S8.1-36)(YoreMM,etal.AmJPrevMed2000;19:87-93)►大学教职员工(HornsbyPP,etal.AmJPrevMed1997;13:36-44)健康状况——评分方法1.是/否型问题：你看报需要戴眼睛吗？计分是1否02.序列问题：你出现睡眠障碍的经常程度如何？计分每晚4多数晚上3有时2很少1从不0健康状况——评分方法3.等级问题：与半年前相比，你目前的健康状况如何？计分好得多+2略好些+1没变化0略差些-1很差-24.正负向问题：正向问题：你能轻松地做事情吗？负向问题：你有情绪沉闷的时候吗？正向问题负向问题经常03有时12偶尔21从不30得分越高，说明抑郁倾向越明显。1020304050607080900.671.42.34.16.29.5132341百分位数患病概率(%)某人的患病危险性与人群的比较(第25百分位)健康风险评估的表示方法4.健康风险评估的种类和方法健康评估的种类-按应用分类►临床评估：体检、门诊、入院、治疗；►健康与疾病风险评估：状态及危险性评价；►健康过程及结果评估：并发症，预后；►生活方式及行为健康评估；►公共卫生监测与人群健康评估。健康风险评估的种类-按功能分类一般健康状况评估HealthRiskAppraisal(HRA)疾病风险评估DiseaseSpecificHealthAssessment生活质量评估QualityofLifeAssessment行为方式评估BehavioralHealthAssessment一般健康状况评估HRA问卷调查，价格相对便宜，使用上简单易行通过量化、系统的方法来组织和传达疾病预防与健康维护的信息，倾向于强调可以修正的健康危险因素可以增加个人改善健康的动力可以提供人群数据，对主要的健康问题和危险因素进行总结和概括可在一定程度上帮助提高健康管理项目的参加率特点：不提供完整的病史不能代替医学检查不能诊断疾病不评估社会或环境危险因素HRA本身不能构成一个健康管理项目HRA不是一个人未来健康状况的预言家！HRA描述的是：具有一定特征的一群人的病死率或患病率！一般健康状况评估（HRA）局限性：HRA的工作原理基本模块：问卷危险度计算HRA报告绝大多数HRA是计算机化了的！HRA——问卷主要组成：生理生化数据：身高、体重、血压、血脂等生活方式：吸烟、膳食、运动个人或家族健康史其他危险因素：精神压力态度和知识方面的信息：有的时候个人自行填报或由医务人员提供：数据的准确性及责任！HRA——危险度计算相对危险度relativerisk加权计分：CarterCenterLogistic回归：Framingham与健康结果之间有定量关系的因素健康结果计算相对危险度RR人群平均危险度来自于以年龄和性别为基础的人群病死率表。如果我们把人群平均危险度定为1，则其他相对危险度就是比1大或比1小的数字。与人群平均水平相比，危险度的升高或降低。举例：CarterCenter病死率的计算各年龄组、性别、种族的疾病死亡率表各种危险因素对疾病死亡率影响的比值比计算总评分：危险因素高于人群平均值则减1后相加，否则相乘心脏病危险因素（男，41岁）血压（180/100mmHg）2.9胆固醇（180mg/dl）0.7吸烟（1包/天）1.5体重（60Kg）0.9心脏病家族史（无）0.5体力活动（中等）1.0总分(2.9-1)+(1.5-1)+0.7*0.9*0.5=2.72.7平均心脏病死亡率（/100000）1355预测心脏病死亡率（/100000）2.7*1355=3659举例：CarterCenter病死率的计算可降低的危险度achievablerisk将个人所有可修正的危险因素修正到目标水平（如吸烟者已经戒了烟，高血压者已经将其血压降到了140/90mmHg以下）计算出来的危险度。目的：展现个人可改善的健康风险空间，鼓励和帮助人们修正不健康的行为。HRA报告与HRA的目的相对应，个人报告应包括：健康风险评估的结果、健康教育信息。HRA报告的种类和各种HRA报告的组合千差万别，较好的情况是HRA报告包括一份给受评估者个人的报告和一份总结了所有受评估者情况的人群报告。表现形式：健康分值健康年龄患病危险性健康风险分级HRA报告：健康风险评估的结果注：健康年龄是指具有相同评估总分值的男性或女性人群的平均年龄。为得到健康年龄，受评估者的评估危险度要和同年龄同性别人群的平均危险度相比较。如果某个人的评估危险度与人群平均危险度相等，则他的健康年龄就是其自然年龄。如果某人的评估危险度高于人群平均危险度，则他的健康年龄大于其自然年龄；反之，若评估危险度低于人群平均危险度，则其健康年龄小于自然年龄。你的危险等级是：7.5举例：健康风险评估结果分值10年风险分值10年风险01%95%01%106%11%118%21%1210%31%1312%41%1416%52%1520%62%1625%73%≥17≥30%84%CHD风险：男性冠心病危险性评价举例：健康教育信息卫生部首届健康管理师师资研修班2006-7-23缺血性心血管病综合危险度评估（中国心血管病防治信息网）举例：疾病风险评估方法：直接源于流行病研究成果:前瞻性队列研究—生存分析法—寿命表分析法对以往流行病研究成果的综合分析(循证医学)—Meta-analysis—SynthesisAnalysis合成分析法疾病风险评估步骤：选择要预测的疾病不断发现并确定与该疾病发生有关的危险因素应用适当的疾病预测方法验证评价模型的正确性注重评估客观临床（如生