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慢性化脓性中耳炎的护理耳鼻喉黄满2016.11主要内容及目标熟悉慢性化脓性中耳炎临床表现2熟悉慢性化脓性中耳炎的治疗要点3掌握护理措施及健康宣教4了解慢性化脓性中耳炎的定义、病因1定义慢性化脓性中耳(chronicsuppurativeotitismedia)，是指中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。耳的解剖耳包括：外耳、中耳和内耳三部分。中耳介于外耳与内耳之间，是传导声音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突等四个重要部分，是人体含气腔之一，其容积约2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。A急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强,患者的抵抗力低,病变迁延至慢性，此为常见原因急性炎症迁延不愈B咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多咽鼓管功能异常C急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重病变严重、深达骨质病因D鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作邻近器官病变E急性传染病,合并有慢性病，或营养不良及贫血等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降,使急性中耳炎易演变为慢性机体抵抗力下降病因临床表现耳部流脓：间歇性或持续性，急性感染时流脓发作或脓液增多。脓液性质为粘液性或粘脓性，长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。01听力下降：患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。02耳鸣：部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。03眩晕：一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。04分型组织破坏较广泛，病变深达骨质，听小骨、鼓环及鼓窦均可被破坏，并常伴肉芽组织形成。耳漏常为持续性，脓液粘稠，有臭味，有时耳漏为脓血性。多为鼓膜缘性大穿孔。鼓室内有肉芽组织病情较轻，耳漏常为间歇性，脓液常为粘液脓性，无臭味，听力损害多不严重，为轻度传导性耳聋。鼓膜紧张部有中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，鼓室内一般无肉芽组织或胆脂瘤样物质胆脂瘤并非真性肿瘤，而为一充满脱落角化上皮和胆固醇结晶的囊性结构。持续性耳漏，脓液有异臭，鼓膜穿孔常在松弛部，听力损害较重。单纯型骨疡型胆脂瘤型鉴别要点单纯型骨疡型胆脂瘤型耳流脓间歇性，粘液或粘脓性，无臭持续性，脓性，间带血丝，臭持续性或间歇性，脓性，有“豆渣样物”，恶臭鼓膜及穿孔紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜水肿紧张部大穿孔或松弛部边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或息肉松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，灰白色鳞屑状或豆渣样物。骨性外耳道后上壁可塌陷。鉴别要点单纯型骨疡型胆脂瘤型听力轻度传导性聋较重的传导性聋或混合性聋听力损失可轻可重，晚期可为混合性聋或感音神经性耳聋并发症一般无并发症可有常引起乳突X线摄片或颞骨CT无骨质破坏鼓窦区可有边缘硬化或模糊的透光区；有软组织影骨质破坏，边缘浓密、锐利，呈胆脂瘤阴影治疗原则局部用药为主，鼓室成形术局部用药，肉芽或息肉刮除术；无效则行乳突手术及早行乳突根治术鼓膜穿孔大小不等，分为中央型和边缘型两种。表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。12辅助检查耳镜检查听力检查单纯型中耳炎：鼓膜紧张部穿孔颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查，我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态，中耳的各个部位及病变的范围。3辅助检查影像学检查正常颞骨CT骨质破坏1234治疗要点治疗原则：治疗原则为控制感染、通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。病因治疗：积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。手术治疗乳突切除术：单纯乳突切除术、改良乳突根治术、乳突切除伴鼓室成形术鼓膜成形术、听骨链重建术药物治疗：根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。轻者道局部用药，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。如合并全身症状，需全身应用抗生素。治疗要点单纯型慢性化脓性中耳炎：采取保守治疗骨疡慢性化脓性中耳炎：先行保守治疗，必要时再行手术治疗。胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎：需要积极地施用手术治疗。保守疗法也还包括高负压治疗及正压治疗等等。凡有鼻腔炎症，咽腔炎症和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲，慢性扁桃体炎，腺样体肥大等。要予以去除或适当治疗。单纯型的治疗以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行鼓膜成形术。急性发作时全身应用抗生素。应根据不同的病情选择用药：抗生素（或抗菌药物）水溶液或抗生素（或抗菌药）与糖皮质激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液，复方利福平滴耳液，3%洁霉素液，0.25%氯霉素液等。用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓或粘液脓时。酒精或甘油制剂，如3%硼酸酒精，3%硼酸甘油，2.5%~5%氯霉素甘油等。可用于粘膜炎症已逐渐消退，中耳潮湿者。粉剂，如硼酸粉，磺胺噻唑与氯霉素粉等，仅用于穿孔大，分泌物很少者，有助于干耳。局部用药注意事项：用药前，应彻底清洗外耳道及鼓室内外的脓液。可用3%双氧水或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。含氨基糖甙类抗生素的滴耳剂或各种溶液（如复方新霉素滴耳液，庆大霉素等）用于中耳局部可引起内耳中毒，忌用之。水溶液易经小穿孔进入中耳为其优点，但亦易流出；甘油制剂比较粘稠，接触时间持久，却不易通过小穿孔。局部用药注意事项：粉剂宜少用，用粉剂时应择颗粒细、易溶解者，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用粉剂，因可堵塞穿孔，妨碍引流，甚至引起危及生命的并发症。避免用有色药液，以免妨碍对局部的观察。需用抗生素滴耳剂时，宜参照局中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的、无耳毒性的药物。忌用腐蚀剂。骨疡型的治疗1、引流通畅者，以局部用药为主。但应注意定期复查。2、小的肉芽可用10%~20%硝酸银烧灼；肉芽较大，烧灼无效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除之。手术最好在显微镜下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯状钳小心咬除，忌用暴力撕拉。对根部位于鼓室后上方的肉芽不应盲目撕拉。3、引流不畅，保守治疗无效，或疑有并发症者，行乳突手术。胆脂瘤型的治疗一旦确诊，原则上应及时施行乳突手术。上鼓室冲洗等保守疗法目前基本上已弃用，仅对个别的上鼓室小胆脂瘤并在医生的严密观察下进行。乳突手术目的彻底清除病变组织，包括鼓室，鼓窦及乳突腔内所有的胆脂瘤，肉芽，息肉及病变的骨质和粘膜等。保存原有的听力或增进听力。因此，术中要尽可能保留健康组织，特别是与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上重建传音结构。尽可能求得一干耳。病例介绍患者，女性，43岁，主诉“左耳听力下降、耳鸣5年余，加重1年”。门诊以“左侧慢性化脓性中耳炎”收入院。患者5年前出现左耳流脓，为黄色液体，无臭味，伴听力下降，耳鸣。近1年听力下降、耳鸣逐渐加重。保守治疗后上述症状未见明显减轻。现患者干耳2个月。查体：血压110/80mmHg，脉搏76次/分，呼吸19次/分，体温36.9℃.左耳听力差，无流脓、流水，有耳鸣。术前常规检查大致无异常，左耳鼓膜紧张部穿孔，纯音测听示左耳听力中度损失，颞骨CT：左耳乳突炎。入院后在全麻下行了“左侧乳突根治术”。术后患者生命体征正常，左耳敷料干洁，予一级护理，抗炎对症治疗。术前护理评估1.健康史：患者既往无急性化脓性中耳炎，无鼻咽部慢性疾病，无免疫力低下等。2.身体状况：左耳听力差，但交流无障碍，仍有耳鸣。3.辅助检查：左耳鼓膜紧张部穿孔，纯音测听示左耳听力中度损失，颞骨CT：左耳乳突炎。4.社会心理状况：进入医院陌生，伴有对手术的恐惧，担心术后听力能否有效提高。术前护理诊断1.舒适的改变：耳流脓、耳鸣与中耳局部炎症有关。2.感知的改变：听力下降，与鼓膜穿孔、听小骨破坏有关。3.焦虑：与慢性化脓性中耳炎反复发作及对手术不了解有关。4.知识缺乏：缺乏与本病有关的治疗及可能发生耳源性并发症的知识。术前护理计划1.为患者创造良好的修养环境，减轻耳鸣给患者带来的不适，让患者做好身心的准备。2.完善术前准备，降低麻醉风险。3.减轻患者的焦虑与恐惧，以能配合手术。术前护理措施1.术前准备:1）完善术前检查。2）保持外耳道干燥，避免上呼吸道感染。3）禁烟酒，禁辛辣刺激的食物。术前禁食水6小时。4）术前备皮，剃除耳廓周围5-6厘米。女病人还应备好发夹好将余发向健侧编成辨子或夹起。5）术前晚洗头、沐浴、更衣，注意保暖，防止着凉。6）如需行听骨链重建或镫骨手术病人，术前1d训练床上大小便。2.药物准备：术前晚口服安定片5mg，以便安静休息。术前全麻者给阿托品0.5mg肌注，根据医嘱还可适量给予抗生素预防性用药。3.心理护理:了解病人的心理状态，讲解疾病及手术的知识。术后护理评估1.患者全麻术后神志清醒，呼吸道通畅，生命体征正常。2.患者左耳疼痛，伤口敷料有少许渗血。3.患者诉轻度眩晕。4.缺乏术后治疗与护理的相关知识。术后护理诊断1.疼痛：与手术创伤有关。2.有外伤的危险：与术后眩晕有关。3.潜在并发症：颅内并发症如脑膜炎、脑脓肿等，颅外并发症如面神经麻痹、迷路炎、耳后鼓膜下脓肿等。4.知识缺乏：患者缺乏治疗、护理、预后等相关知识。术后护理计划1.患者了解手术后相关知识，主动配合治疗和护理。2.患者自诉听力改善，耳鸣减轻或消失。3.患者自诉眩晕消失。4.疼痛减轻，能运用一些减轻疼痛的技巧。5.患者未发生并发症。术后护理措施1.饮食：给与流质或半流质，逐步改为普食，以清淡、易消化饮食为宜。2.体位：手术当日取平卧，头偏向健侧，术耳朝上术后第一天，如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动并逐渐扩大活动范围。3.活动与休息：施行人工钛质听骨链重建术或镫骨撼动术后，患者应绝对卧床3d，尽量减少头部运动，防止听骨移位，影响手术效果。但可做四肢及躯体的轻微运动，预防褥疮。3d后患者可起身适当活动，但仍不可剧烈运动。患者长时间卧床后起身常会出现头晕，应向患者解释清楚，消除其忧虑，并搀扶患者在床边静坐片刻，待头晕消失，再做简短步行，使其逐步适应，切忌操之过急。术后护理措施4.病情观察：1）术耳出血及敷料包扎情况。渗血较多及时报告医生，查明原因，采取措施。保持敷料清洁，一般24～48h后更换耳外部敷料，术后8d拆除缝线。2）术后密切观察有无眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐等迷路炎症状，有无头痛、意识障碍、昏迷等颅内并发症，有无面瘫出现，同时鉴别是内耳刺激症状(有眩晕、恶心、呕吐)，还是麻醉副作用(只有恶心、呕吐)。如术后患者立即出现面瘫时，可能为手术损伤面神经或麻醉药暂时阻滞，应立即报告医生。术后护理措施5.遵医嘱按时静滴抗生素2/日，通常应用7-10d，以预防或控制感染。一旦发现切口红肿、溢脓、耳内剧痛，应及时报告医生，更换敏感抗生素。6.做鼓室成形术者术后注意保暖，禁止擤鼻，打喷嚏，必要时张口呼吸，以免气流把未长好的传音结构吹脱，使手术失败。术后1周可给1％麻黄素滴鼻，必要时行咽鼓管吹张术，防止鼓室粘连。吹张过程用力要轻。7.洗头、洗澡时，耳道用干棉球堵住，以免水进入耳内。护理评价患者从入院到出院按照护理程序给予了一系列护理措施，使患者安全度过了围手术期，治愈出院。健康宣教耳内的填塞物明胶海绵，于1个月内自行溶解后流出，请用干净的棉球轻轻试出，切勿洗耳或填塞外耳道。01耳部手术后不要站在风口处、噪音环境下，半年内勿捏鼻作吞咽动作、游泳、乘坐飞机或其他容易改变负压的交通工具，以免造成手术失败、听力下降或面神经损伤。02术后1月内不能做重体力劳动、剧烈运动。03避免接触巨大声响。如因工作原因不可避时，加强保护，如戴护耳器、防