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国家基层糖尿病防治管理指南(2018)—糖尿病筛查和随访糖尿病管理基本要求一、组建糖尿病管理团队依托家庭医生制度建设，基层医疗卫生机构成立由家庭医生、护士、公共卫生人员等组成的服务团队，发挥团队作用，与二级及以上医疗卫生机构专科医师分工协作，为居民提供糖尿病管理的整合性服务。有条件的基层医疗卫生机构可以配备药师、健康管理师、体育运动指导员、心理咨询师、社（义）工等。团队中的医生应为经国家统一培训合格的医务人员。二、配置基本设备（一）社区卫生服务中心、乡镇卫生院1．必备设备：便携式血糖仪、血生化分析仪、尿常规分析仪、血压计、身高体重计、测量腰围的软尺、128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、视力表。2．其他应配备设备：血常规分析仪、心电图机。有条件的机构可配备糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c,HbA1c）检测仪、眼底镜、免散瞳眼底照相机，鼓励配备通过信息系统实现数据实时上传的检测设备等。糖尿病管理基本要求（二）社区卫生服务站、村卫生室社区卫生服务站、村卫生室应至少配备便携式血糖仪、血压计、身高体重计及测量腰围的软尺等。三、保障基本药物基层医疗卫生机构应配备下述5大类降糖基本药物，即：二甲双胍、胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（thiazolidinediones,TZDs）药物、胰岛素。四、服务要求根据国家基本公共卫生服务规范（第三版）糖尿病分级诊疗服务技术方案（国卫办医函[2015]1026号）等文件要求，基层医疗卫生机构向居民提供糖尿病健康管理服务。结合家庭医生签约服务制度，为患者提供全方位、连续性、负责式的医疗健康管理服务。与上级医院建立协作机制，实现双向转诊。健康管理流程诊疗关键点1．糖尿病诊断：有三多一少典型的症状，血糖明显高，症状典型易诊断；多数患者无症状，化验检测是关键，两次异常可诊断；高危人群是线索，莫忘筛查早发现。2．糖尿病治疗：行教育；勤监测；管住嘴；迈开腿；药莫忘；五驾马车驾驭好。3．糖尿病管理：降糖降压加调脂，三高共管同实现。4．糖尿病转诊：发病较紧急；临床分型难；血糖控制差；并发症严重。糖尿病治疗一、治疗原则糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。糖尿病治疗二、治疗目标2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等。对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。HbA1c分层目标值建议见附件3。糖化血红蛋白（HbA1c）分层目标值建议HbA1c水平适用人群＜6.5%病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血血糖或其他不良反应。＜7.0%大多数肺妊娠成年2型糖尿病患者＜8.0%有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长，尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍很难达到常规治疗目标的患者糖尿病综合控制目标生活方式干预对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预。各类生活方式干预的内容和目标药物治疗启动药物治疗的时机生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，再开始药物治疗。药物治疗药物治疗的注意事项1．在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。2．不同类型的药物可2种或3种联用。同一类药物应避免同时使用。3．在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。4．降糖药物应用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。5．药物选择时应考虑患者经济能力。药物治疗降糖药物的选择基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的中国2型糖尿病防治指南（2017年版）。具体药物禁忌证以药品说明书为准。药物治疗1．二甲双胍：二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。药理作用：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。主要不良反应：胃肠道反应。禁忌证：双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性123.8μmol/L（1.4mg/dl）或估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）45ml·min-1·1.73m-2]、肝功能不全、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍。药物治疗2．胰岛素促泌剂：胰岛素促泌剂包括磺脲类和格列奈类药物。药理作用：促进胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。主要不良反应：低血糖和体重增加。禁忌证：已明确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、外伤、重大手术等应激情况，严重肝肾功能不全、对该类药物过敏或有严重不良反应者等。药物治疗3．α-糖苷酶抑制剂：药理作用：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收。主要不良反应：胃肠道反应如腹胀、排气等。禁忌证：有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、患有由于肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者、对该类药物过敏者等。药物治疗4．噻唑烷二酮类（TZDs）药物：药理作用：增加机体对胰岛素作用的敏感性。主要不良反应：体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭发生的风险。禁忌证：有心力衰竭（纽约心脏协会心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。药物治疗5．胰岛素：胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。分类：根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。胰岛素的起始治疗：2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标，应及时起始胰岛素治疗。2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素，每日1次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药。对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。药物治疗6．其他：其他降糖药物如二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidylpeptidaseⅣ,DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucosecotransporter2,SGLT2）抑制剂、胰高糖素样肽-1（glucagon-likepeptide-1,GLP-1）受体激动剂详见《手册》。基层常用降糖药物及常用胰岛素作用特点药物治疗方案2型糖尿病的治疗应根据病情等综合因素进行个体化处理。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、胰岛素等。三联治疗：上述不同机制的降糖药物可以3种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂。基层糖尿病患者治疗路径生活干预方式如血糖控制不达标则进入下一步治疗单药治疗二甲双胍α糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂二联治疗二甲双胍+口服类α糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类注射类胰岛素（1-2次/d）三联治疗二甲双胍+上述不同作用机制的两种药二甲双胍+胰岛素多次注射基础胰岛素加餐时胰岛素每日对称预混胰岛素综合干预管理2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应综合控制血压、血脂和抗血小板治疗。综合干预管理（一）降压治疗降压目标：一般糖尿病合并高血压者降压目标应低于130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；糖尿病伴严重冠心病或年龄在65~80岁的老年患者，可采取相对宽松的降压目标值，控制在140/90mmHg以下；80岁以上患者或有严重慢性疾病（如需要长期护理，慢性疾病终末期）者，血压可控制在150/90mmHg以下。综合干预管理启动药物治疗时机：糖尿病患者的血压≥140/90mmHg者可考虑开始药物降压治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案。综合干预管理药物选择：5类降压药物[血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptorblocker,ARB）、利尿剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂]均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB为首选药物。综合干预管理（二）调脂治疗调脂目标：推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。综合干预管理LDL-C目标值：有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）病史患者LDL-C1.8mmol/L，无ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C2.6mmol/L。综合干预管理药物选择：临床首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若TC水平不能达标，可与其他调脂药物联合使用。为了预防急性胰腺炎，空腹TG≥5.7mmol/L者首先使用降低TG的药物。综合干预管理（三）抗血小板治疗：阿司匹林（75~100mg/d）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）。综合干预管理糖尿病合并ASCVD者需要应用阿司匹林（75~150mg/d）作为二级预防；阿司匹林过敏的ASCVD患者，需要应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。糖尿病急性并发症的识别与处理一、低血糖低血糖的识别：如糖尿病患者出现交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗等）或中枢神经系统症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）时应考虑低血糖的可能，及时监测血糖。糖尿病急性并发症的识别与处理低血糖诊断标准：糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。糖尿病急性并发症的识别与处理低血糖处理：血糖≤3.9mmol/L即需要补充葡萄糖或含糖食物。意识清楚者给予口服15~20g糖类食品（葡萄糖为佳）；意识障碍者给予50%葡萄糖溶液20~40ml静脉注射。每15分钟监测血糖1次。如血糖仍≤3.9mmol/L，再给予15~20g葡萄糖口服或50%葡萄糖溶液20~40ml静脉注射；如血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物；如血糖≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖溶液60ml静脉注射。如低血糖仍未纠正，给予静脉注射5%或10%葡萄糖溶液，并在监护下及时转诊。低血糖诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平已明确诊断，无法测定血糖时按低血糖处理意识清醒意识障碍口服10-25g糖类食品（葡萄糖为佳）给予50%葡萄糖20-40ml静脉注射每15分钟监测血糖1次血糖仍≤3.0mmol/L继续给予50%葡萄糖