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血液和造血系统药物学习指导1．促凝血药的学习重点是维生素K的作用、应用、不良反应及用药护理，学习中要注意比较其他促凝血药的作用特点及应用。2．抗凝血药应重点掌握肝素的作用、应用、不良反应及用药护理，注意比较其他抗凝血药的作用特点及应用。3．抗贫血药的学习重点是铁剂的作用、应用、不良反应及用药护理，难点是叶酸、维生素B12的作用机制和特点，注意三类药物在应用上的区别。4．要理解右旋糖酐的作用、应用、不良反应及用药注意事项，盐类的作用。学习内容一促凝血药二抗凝血药及溶栓药三抗贫血药四血容量扩充药第一部分促凝血药促凝血药是能加速血液凝固、抑制纤维蛋白溶解或降低毛细血管通透性而使出血停止的药物。按其作用机制将其分为以下四类：一、促进凝血因子生成药维生素K二、抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸、氨甲环酸三、促进血小板生成药酚磺乙胺四、作用于血管的药垂体后叶素一、促进凝血因子生成药维生素KVitaminK维生素K包括K1、K2、K3、K4。维生素K1和K2为天然品，具有脂溶性，需胆汁协助吸收。K3和K4为人工合成品，具有水溶性，不需胆汁协助即可吸收。【作用及应用】维生素K作为辅酶在肝内参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。当维生素K缺乏时，上述凝血因子合成减少，凝血时间延长，常发生皮下、牙龈及胃肠道出血等。主要用于维生素K缺乏引起的出血。维生素KVitaminK※维生素K缺乏的原因：①维生素K吸收障碍②维生素K合成障碍③凝血酶原过低的出血维生素KVitaminK※【不良反应】1．故一般临床多采用K1肌内注射。肌注时局部偶可发生红肿、疼痛、硬结及荨麻疹样皮疹。2．口服K3、K4易引起恶心、呕吐，嘱患者饭后服用。3．较大剂量维生素K3（30mg/次）可致新生儿溶血性贫血、高胆红素血症。对红细胞缺乏G6PD也可诱发急性溶血。注意使用维生素K每次剂量要适宜，不可超过30mg。4．过量时可诱发血栓栓塞并发症，可用口服香豆素类（或采用肝素）解救。二、抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸aminomethylbenzoicacid,（PAMBA）氨甲环酸tranexamicacid(AMCHA)【作用及应用】能竞争性抑制纤溶酶原激活物，高浓度时能抑制纤溶酶，从而抑制纤维蛋白溶解而止血。主要用于纤溶酶活性亢进引起的出血，如产后出血、前列腺、肝、胰、肺等大手术后的出血。氨甲苯酸aminomethylbenzoicacid,（PAMBA）氨甲环酸tranexamicacid(AMCHA)【不良反应与注意事项】用量过大可促进血栓形成，诱发心肌梗死。禁用于有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者。氨甲环酸不宜与苯唑西林、口服避孕药合用。三、促进血小板生成药酚磺乙胺Etamsylate止血敏本品能促进血小板生成并增强血小板的功能，还可增强毛细血管的抵抗力，降低毛细血管通透性。特点：作用快，维持时间长，毒性低。用途：手术前后预防出血以及治疗消化道、肺、脑、眼底出血、鼻出血及血小板减少性紫癜等。偶见过敏反应。四、作用于血管的药物垂体后叶素Pituitrin（内含加压素和缩宫素）能使血管收缩及子宫收缩。用于肺咯血、肝硬化门静脉高压引起的上消化道出血、产后大出血，也可用于尿崩症的治疗。偶见过敏反应，出现面色苍白、心悸、出汗、胸闷、胸痛等表现。高血压、冠心病、癫痫患者禁用。二抗凝血药及溶栓药抗凝血药抗凝血药是能阻止血液凝固和血栓形成的药物。（一）体内外抗凝血药肝素（二）体内抗凝血药华法林（三）体外抗凝血药枸橼酸钠一、抗凝血药（一）体内外抗凝血药※肝素Heparin【作用及应用】肝素在体内、外均有迅速而强大的抗凝作用。肝素能促进抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的抗凝血作用。肝素还能抑制血小板的功能。用于血栓栓塞性疾病、弥散性血管内凝血的早期、心血管直视手术、体外循环、心导管检查等。肝素Heparin※【不良反应】1．自发性出血肝素过量使用可致自发性出血，表现为黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等。一旦发生立即停药。2．过敏反应偶可引起发热、荨麻疹、哮喘等，发现后停药并抗过敏治疗。3．其他连续用药3–6个月可引起骨质疏松，产生自发性骨折；可发生短暂性血小板减少症；孕妇应用可引起早产及胎儿死亡。（二）体内抗凝血药华法林Warfarin华法林为香豆素类口服抗凝血药。【作用及应用】华法林的化学结构与维生素K相似，可竟争性拮抗维生素K的作用，阻碍凝血酶原和Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的合成，从而发挥抗凝作用。对已形成的凝血因子无拮抗作用，故体外无效。用于防治血栓栓塞性疾病。因起效慢，故一般与肝素同时应用，经1～3日后停用肝素。凝血酶原时间维持在25～30s（正常12s）。华法林Warfarin【不良反应与注意事项】过量易致自发性出血，应立即停药，并用大量维生素K对抗。必要时立即输血补充凝血因子加以控制。告诉病人避免较长时间固定某一姿态，当坐位时抬高双腿，避免穿紧身裤、袜，以免限制腿部血流，适当参加运动。（三）体外抗凝血药枸橼酸钠Sodiumcitrate【作用及应用】枸椽酸钠的枸橼酸根离子，能与血浆中Ca2+结合，形成不易解离的可溶性络合物，从而降低血中Ca2+浓度，使凝血过程受阻，发挥抗凝作用。本药仅作为体外抗凝剂，用于体外血液保存。输血时，每100ml全血中加入2.5%枸橼酸钠溶液10ml，可防止血液凝固。枸橼酸钠【不良反应与注意事项】本药不适于体内抗凝，因血中Ca2+浓度降低可发生低钙抽搐等。在大量输血（超过1000ml）或输血速度过快时，机体不能及时代谢枸橼酸钠，可引起血钙下降，导致心功能不全，血压下降。此时应立即静脉注射钙盐解救。抗血小板药（自学）阿司匹林潘生丁噻氯匹定氯吡格雷二、溶栓药※链激酶Streptokinase,SK又名溶栓酶【作用及应用】本药能与纤溶酶原形成复合物，促进纤溶酶原转变为纤溶酶，水解已形成的纤维蛋白。对于形成已久的血栓则无溶解作用。临床用于治疗急性血栓栓塞性疾病如急性肺栓塞、深部静脉栓塞、脑栓塞和急性心肌梗死等。血栓形成不超过6h疗效最佳，对陈旧性血栓栓塞性疾病疗效差。※链激酶Streptokinase,SK【不良反应与注意事项】过量可引起出血，严重出血可注射氨甲苯酸对抗。也可引起发热甚至严重过敏反应，如过敏休克。出血性疾病、严重高血压、糖尿病以及近期使用过肝素或华法林等抗凝药的患者禁用。溶解本品时，不可剧烈振荡，以免降低活力。本品需冷藏保存，配制后的溶液在同样温度下保存不得超过24h。二、溶栓药尿激酶Urokinase,UK本品是由人的肾细胞合成，药用品是从尿中提取的蛋白质冰冻干燥制剂。本品能直接激活纤溶酶原变为纤溶酶，使已形成的纤维蛋白溶解。主要用于血栓栓塞性疾病。主要用于对链激酶过敏的患者。因尿激酶无抗原性，不引起过敏反应。本品溶液必须在临用前新鲜配制，每瓶25万U的本品，可用灭菌注射用水5ml溶解，不得用其他溶液溶解。不能用酸性液体稀释，要求溶液配制后立即使用。剂量过大可致出血，用氨甲苯酸等抗纤溶药对抗。二、溶栓药组织型纤维蛋白溶酶原激活剂Humantissue-typeplasminogenagtivator(t-PA)本品为第二代溶栓药，是用DNA重组技术合成的。本品对纤维蛋白有很强的亲和力，能选择性的激活结合在纤维蛋白表面的纤溶酶原，使之活化为纤溶酶，发挥选择性溶栓作用。主要用于治疗肺栓塞和急性心肌梗死。不良反应较少，禁用于出血性疾病。第三节抗贫血药常用药物有铁制剂硫酸亚铁、枸橼酸铁铵、富马酸亚铁和右旋糖酐铁。叶酸维生素B12铁制剂※【作用及应用】铁是红细胞成熟过程中合成血红蛋白必不可少的原料。当铁缺乏时，血红蛋白合成减少，红细胞的体积缩小，故缺铁性贫血又称小细胞低色素性贫血。临床主要用于长期慢性失血（如月经过多、痔疮出血、钩虫病等）、机体需要量增加而补充不足（妊娠、儿童生长发育期）、胃肠吸收减少（如萎缩性胃炎、胃癌等）和红细胞大量破坏（如疟疾、溶血）等引起的缺铁性贫血。铁制剂※【不良反应】1．胃肠道反应口服铁剂主要可致恶心、呕吐、腹痛及腹泻等反应。铁剂也可引起便秘。2．急性中毒小儿误服1g以上可致急性中毒，表现为恶心、呕吐、腹泻、肠绞痛，休克，甚至昏迷、惊厥、死亡。叶酸Folicacid※【作用及应用】叶酸缺乏时，造成巨幼红细胞性贫血。临床用于治疗营养性、婴儿期或妊娠期巨幼红细胞性贫血。对于维生素B12缺乏所致的恶性贫血，叶酸只能纠正血象，不能改善神经损害症状。长期应用叶酸对抗剂，如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等引起的巨幼红细胞性贫血，因二氢叶酸还原酶受到抑制，叶酸在体内不能转变为四氢叶酸，故应用叶酸无效，需用甲酰四氢叶酸钙治疗。维生素B12VitaminB12※维生素B12是一组含钴维生素的总称。人体的生理需要量为1～2µg/日。影响维生素B12吸收的原因维生素B12口服后，必须与胃黏膜壁细胞分泌的内因子结合形成复合物，在内因子的保护下被肠壁吸收。当胃黏膜萎缩时，因内因子分泌缺乏，肠道吸收维生素B12障碍，引起恶性贫血。对于恶性贫血的病人口服维生素B12无效，应注射给药。维生素B12【作用及应用】1．促进叶酸的循环再利用维生素B12在同型半胱氨酸转变为甲硫氨酸的过程中，使N5-甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸，当维生素B12缺乏时，出现与叶酸缺乏相似的巨幼红细胞性贫血。2．促进甲基丙二酸变成琥珀酸，参与三羧酸循环。维生素B12缺乏时，影响神经髓鞘的脂质合成，导致大脑、脊髓及外周神经发生病变。维生素B12主要用于恶性贫血及巨幼红细胞性贫血。也可用于神经系统疾病的辅助治疗。少数病人可有过敏反应，宜注意。第四部分、血容量扩充剂※右旋糖酐Dextran右旋糖酐是葡萄糖的聚合物，临床常用的有中分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐和小分子右旋糖酐。【作用及应用】1．扩充血容量静脉注射使血液胶体渗透压升高，细胞外液中的水分吸收入血，迅速扩充血容量。用于大量失血或失血浆（如烧伤）的低血容量性休克病人。一般用中分子右旋糖酐。2．改善微循环右旋糖酐分子可覆盖于红细胞表面，使红细胞不易聚集，并使血容量增加及血液稀释故可改善微循环。用于治疗休克（如感染性休克）。常用低分子和小分子右旋糖酐。右旋糖酐3．抗凝血右旋糖酐分子可覆盖在血小板的表面和损伤的血管内膜上，抑制血小板和纤维蛋白的聚集，阻止血栓形成，同时血液稀释、微循环改善都有助于阻止血栓形成，故可防止休克后期弥散性血管内凝血。也可用于防止心肌梗死、脑血栓形成、血栓性静脉炎等。常用低分子及小分子右旋糖酐。4．渗透性利尿分子和小分子右旋糖酐的分子较小，可迅速由肾小球滤过，但在肾小管不被再吸收，可发挥渗透性利尿作用。适用于防止急性肾功能衰竭。右旋糖酐【不良反应】※1．过敏反应偶见过敏反应如发热、寒战、胸闷、呼吸困难，严重者可致过敏性休克，用药前取0.1ml作皮内注射，观察15min。静脉滴注要缓慢。2．凝血障碍和出血用量超过1000ml时，少数病人可出现凝血障碍，可用抗纤维蛋白溶解药对抗。【药物相互作用】与硫喷妥钠混合产生沉淀，与维生素B12、、双嘧达莫混合可发生变化，影响本品药效。血小板减少、出血性疾病、心功能不全禁用。肺水肿、肝、肾疾病慎用。随堂测试题1、关于链激酶的叙述不正确的是A、是β溶血链球菌产生的一种蛋白质B、能与纤溶酶原结合，促使游离的纤溶酶原变成纤溶酶C、对各种早期栓塞症有效D、有出血倾向者禁用E、对栓塞时组织坏死有独特疗效2、下列关于铁剂的叙述错误的是A、口服铁剂主要在十二指肠和空肠上段吸收B、儿童缺铁可能影响其行为和学习能力C、最容易吸收的铁剂为三价铁D、缺铁性贫血口服首选硫酸亚铁E、吸收的铁一部分储存，一部分供造血3、下述对华法林的描述正确的是A、是维生素K拮抗药B、作用快速而强大C、口服吸收不完全D、体内、体外均有效E、与血浆蛋白的结合率小于80％4、维生素B12主要用于治疗的疾病是A、缺铁性贫血B、慢性失血性贫血C、再生障碍性贫血D、恶性贫血E、地中海贫血5、阿司匹林抗血小板作用的机理是A、抑制凝血酶B、激活纤溶酶C、抑制环氧酶D、抑制叶酸合成酶E、抑制磷酸二酯酶6、抗凝血药不包括A、华法林B、肝素C、双香豆素D、新双香豆素E、维生