搜索
项目缺陷名称定性名称医疗付费方式缺项或有缺陷缺项0.2身份证信息缺项或缺陷缺项0.2出生地、籍贯缺项0.2新生儿体重缺项0.5姓名、出生日期、年龄、性别、民族缺项0.2现住址、户口地址缺项0.2联系人姓名、关系、地址缺项0.2工作单位及地址缺项或缺陷缺项0.2职业、婚姻缺项0.2入院途径、入院时间、出院时间、住院天数缺项0.2门（急）诊诊断填写有缺陷不准确、不详、不全0.2出院主要诊断填写有缺项或缺陷不准确、不详、不全1出院其他诊断以及编码有缺陷缺项0.2入院病情不准确、不详、不全0.2损伤中毒编码不准确、不详、不全0.2病理诊断填写有缺陷不准确、不详、不全0.2药物过敏史缺项0.2血型ABO、RH不准确、不详、不全0.2死亡尸检缺项或有缺陷不准确、不详、不全0.2转科缺项或缺陷其它缺陷0.2首页各级各类医师签名缺项不及时0.2手术名称及编码其它缺陷3手术日期、级别、切口愈合其它缺陷0.2麻醉方式、麻醉医生缺项0.2离院方式缺项或缺陷缺项0.5颅内昏迷时间缺项0.231天内再入院缺项缺项0.2转归情况缺项或缺陷缺项0.2院内抢救缺项或缺陷缺项0.2姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写不得分不准确、不详、不全1其他项目有缺陷或错写扣0.5不准确、不详、不全0.5无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）其它缺陷10乙级入院记录未在24小时内完成不及时10乙级出生地详细至县市不准确、不详、不全0.5职业及职务具体到工种不准确、不详、不全0.5出院院日期详细至分不准确、不详、不全0.5入院日期详细至分不准确、不详、不全0.5陈述病史他人代述时应注明与患者的关系不准确、不详、不全0.5单项否决基本扣分首页一般项目主诉症状描述不当或不能导出第一诊断缺项1主诉时间用量词并与现病史相符描述缺陷缺项1主诉过繁，超过20个字不准确、不详、不全0.5主诉中时间统一使用阿拉伯数字缺项/不准确1现病史起病时间、地点、发病缓急缺项1现病史的前驱症状和诱因描述缺陷不准确、不详、不全0.5主要症状的特点：部位、时间、性质、程度、缓解方法等缺项（整体未描述）缺项2主要症状的特点：部位、时间、性质、程度、缓解方法等描述缺陷不准确、不详、不全0.5病情的发展及演变情况缺项2疾病变化及疾病发展情况描述缺陷不准确、不详、不全0.5/项伴随症状：时间、特点与演变缺项缺项2伴随症状：时间、特点与演变缺项描述缺陷不准确、不详、不全0.5/项伴随症状与主要症状之间的关系不准确、不详、不全0.5有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺项缺项1有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺项描述缺陷不准确、不详、不全0.5发病以来前诊治经过及结果（包括治疗经过、效果）缺项1发病以来前诊治经过及结果（包括治疗经过、效果）不准确、不详、不全0.5发病以来前诊治经过及结果（包括药物名称、剂量、效果）不准确、不详、不全0.5发病以来前诊治经过及结果（患者提供的药名、诊断、手术要“”表示）不准确、不详、不全1发病以来一般情况（饮食、大小便、精神、睡眠、体重等）缺项缺项1发病以来一般情况（饮食、大小便、精神、睡眠、体重等）缺项描述缺陷不准确、不详、不全0.5两个以上未愈疾病分段或综合记录，未记录描述缺陷不准确、不详、不全0.5与现病直接有关的病史，虽时间久远亦应包括在内，否则缺陷缺项2与现病直接有关的病史，虽时间久远亦应包括在内，否则缺陷描述缺陷不准确、不详、不全0.5现病史描述明显条理不清、顺序颠倒扣缺项0.5现病史描述明显条理不清、顺序颠倒描述缺陷不准确、不详、不全0.5与本次住院密切关系，但仍需治疗的其他病情，另起一段记录不准确、不详、不全1意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应该详细记录，不能主观臆断不准确、不详、不全1既往史与现病史矛盾其它缺陷11乙级既往一般健康情况、重要的疾病史缺项缺项1既往一般健康情况、重要的疾病史缺项描述缺陷不准确、不详、不全0.5主诉现病史既往史预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史缺项缺项1预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史缺项描述缺陷不准确、不详、不全0.5药物过敏史缺项缺项1药物过敏史缺项描述缺陷不准确、不详、不全1呼吸系统缺项0.5循环系统不准确、不详、不全0.5消化系统缺项0.5泌尿生殖系统不准确、不详、不全0.5造血系统不准确、不详、不全0.5代谢及内分泌系统不准确、不详、不全0.5肌肉骨骼系统不准确、不详、不全0.5神经系统不准确、不详、不全0.5系统回顾与现病史或主诉相矛盾其它缺陷11乙级系统回顾与主诉或现病史相矛盾其它缺陷11乙级个人史记录出生、居留的地点和时间，注意疫源地和地方病流行区缺项1起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及摄入量不准确、不详、不全0.5职业、工种、劳动保护及工作环境、是否接触有毒有害物质不准确、不详、不全1有无冶游史，是否患过下疳及淋病不准确、不详、不全1记录结婚、未婚、结婚年龄不准确、不详、不全1配偶健康情况，是否近亲结婚、是否离异不准确、不详、不全1配偶死亡应写明死亡原因及时间不准确、不详、不全1父母、兄弟几人健康状况、家族病史不准确、不详、不全1家族中有死亡的应注明死因及时间不准确、不详、不全0.5记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带情况缺项0.5生育情况按下列顺序写明：分娩-早产-流产-存活数，记录计划生育措施不准确、不详、不全1生命体征不准确、不详、不全1一般情况（发育、体位、步态、面容玉表情、神志、语言状态、能否配合医师查体不准确、不详、不全1皮肤粘膜（颜色、温度、弹性、有无脱水、多汗、水肿、皮疹、瘀点等）缺项0.5皮肤粘膜有异常情况应记录部位、范围、大小、形态不准确、不详、不全1淋巴结情况（如肿大应路部位、大小、数量、压痛、硬度、移动性不准确、不详、不全1头颅：大小、形态、有无压痛、包块、头发（量、色泽、分布、秃发）缺项0.5婴儿需要记录前囟门大小、饱满或凹陷不准确、不详、不全1眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔不准确、不详、不全0.5耳：耳廓有无畸形、外耳道通畅、分泌物、乳突有无压痛不准确、不详、不全0.5家族史月经婚育体格检查既往史系统回顾鼻：有无畸形、鼻翼煽动、分泌物、出血阻塞、副鼻窦区压痛不准确、不详、不全0.5口：口唇、气味、牙龈、粘膜、舌、扁桃体、咽、软腭及悬雍垂、喉不准确、不详、不全0.5颈部(是否对称、有无强直、颈静脉怒张、结节，肝颈静脉回流征、气管不准确、不详、不全0.5胸部检查（胸廓、呼吸、有无异常搏动、乳房发育）缺项1肺脏（望诊、触诊、叩诊、听诊）不准确、不详、不全1心脏（望诊、触诊、叩诊、听诊）不准确、不详、不全1大动脉及血管（有无周围血管征）缺项1腹部检查（望诊腹平、膨隆、凹陷、呼吸运动等）缺项0.5腹部触诊：腹壁、肝脏、胆囊、脾脏、肾脏不准确、不详、不全0.5腹部听诊肠鸣音不准确、不详、不全0.5肛门直肠（痔、肛裂、肛脱、肛瘘）不准确、不详、不全0.5外生殖器不准确、不详、不全0.5脊柱（有无畸形、压痛、叩击痛，活动有无障碍不准确、不详、不全0.5四肢有无畸形、杵状指、关节（红肿、疼痛）、静脉曲张、水肿不准确、不详、不全0.5神经系统（腱反射、脑膜刺激征等）缺项0.5与本次住院相关查体项目不充分不准确、不详、不全2肿瘤或诊断需要鉴别未查相关区域淋巴结不准确、不详、不全2专科检查描述特点不突出、缺专科情况记录不准确、不详、不全2缺与鉴别诊断有关的体检项目不准确、不详、不全1专科情况不规范不准确、不详、不全1肝脾大未表示缺项1体格检查与现病史相矛盾其它缺陷10乙级体格检查与专科检查不符其它缺陷10乙级专科检查不全面/应有的鉴别诊断未记录或记录不全不准确、不详、不全2专科检查与体格检查相互矛盾缺项10乙级有辅助检查结果未记录或记录有缺陷缺项/不准确1检查日期、检查项目、结果不准确、不详、不全0.5其他医院检查应写明医院名称不准确、不详、不全0.5主诉、现病史、体格检查、实验室检查特殊结果缺项1病历摘要有粘贴复制现象其它缺陷10乙级无初步诊断/仅以症状或体征待查代替诊断缺项2缺住院医师、主治医师签字和确诊日期缺项2初步诊断/确定诊断书写有缺陷不准确、不详、不全1最后诊断为病案首页诊断不一致，入院诊断与首程诊断不一致缺项/不准确2诊断体格检查专科检查辅助检查病历摘要入院诊断、修正诊断概念不清楚不准确、不详、不全1以症状、体征代替诊断不准确、不详、不全2无三日确诊诊断不及时10乙级漏诊缺项2其他诊断不成立、依据不足不准确、不详、不全2诊断不规范其它缺陷1首次病程记录未在入院后8小时内完成不及时10乙级首次病程记录有缺陷缺项1首次病程记录与大病历基本一致不准确、不详、不全10乙级不写与诊疗计划无关的内容，如请示上级医师不准确、不详、不全0.5诊疗计划用套话、无针对性、不具体不准确、不详、不全2照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼不准确、不详、不全1入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强不准确、不详、不全1诊断依据不充分不准确、不详、不全1鉴别诊断不合理不准确、不详、不全1辅助检查项目选择不符合原则不准确、不详、不全1经过分析、推理、综合临床思维的过程作出主要诊断不准确、不详、不全1病情评估病情评估不规范、不准确不准确、不详、不全1诊疗措施记录不全（护理、饮食、主要检验名称、目的、治疗、药物名称不准确、不详、不全1诊疗计划针对性不强、不具体不准确、不详、不全1诊疗超出诊疗指南范围其它缺陷1治疗用药的剂量不准确其它缺陷1诊疗计划与主要诊断不符不准确、不详、不全1缺鉴别诊断缺项2鉴别诊断没有结论不准确、不详、不全1记录内容含查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征不准确、不详、不全1记录内容含初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划不准确、不详、不全1记录内容不符合规范要求缺项其它缺陷1记录不规范描述缺陷不准确、不详、不全0.5主治医师查房一周不少于2次其它缺陷1主治医生首次查房于患者入院48小时内完成；主管医生队危重、疑难病人、抢救病人及时查房缺陷不及时10乙级上级医师查房对病史有无补充，查体有无新发现未进行描述不准确、不详、不全1主治医无查房无辅助检查结果不准确、不详、不全1主治医查体有缺陷不准确、不详、不全1缺一项鉴别诊断缺项1鉴别诊断与初次诊断为同种疾病不准确、不详、不全1主治医查房录主治医查房查体主治医鉴别诊断诊断首次病程记录病史特点诊断依据诊疗计划鉴别诊断鉴别诊断没有结论不准确、不详、不全1鉴别诊断诊断依据不足不准确、不详、不全1查房诊疗意见不明确、不具体（补充病史、体征、诊断分析、诊疗建议）缺项不准确、不详、不全1主治医师查房诊疗意见与首次病程记录雷同不准确、不详、不全2查房意见不明确描述缺陷不准确、不详、不全1病情评估不规范、不准确缺项1主治医病情评估与首次病程记录雷同缺项1患者入院72小时内无副主任以上职称医师查房记录不及时10乙级记录内容不符合规范要求缺项不准确、不详、不全0.5记录不规范描述缺陷不准确、不详、不全0.5副主任医师查房一周不少于1次不及时1副主任医无查房无辅助检查结果不准确、不详、不全1副主任医查体有缺陷不准确、不详、不全1缺一个鉴别诊断缺项1鉴别诊断与初次诊断和主治医查房相同不准确、不详、不全1鉴别诊断没有及结论不准确、不详、不全1鉴别诊断诊断依据不足不准确、不详、不全1查房诊疗意见不明确、不具体（补充病史、体征、诊断分析、诊疗建议）缺项不准确、不详、不全1查房意见不明确描述缺陷不准确、不详、不全1病情评估不规范、不准确不准确、不详、不全1副主任医病情评估与首次病程记录雷同不准确、不详、不全1会诊记录书写不及时/未记录会诊意见及执行情况不及时1申请会诊单陈述会诊申请理由及目的、申请会诊时间具体到分钟缺项1会诊医生未签字缺项1常规会诊意见应在24小时内完成不及时1急会诊在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊完成后即刻完成会诊记录不及时1申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见以及执行情况不及时1无麻醉记录缺项11乙级无手术记录缺项10乙级无手术前麻醉医师查看患者的病程记录缺项3无手术前术者查