外科病人的体液失调与补液

第三章外科病人的体液失调Chapter3Disturbancesofbodyfluidsofsurgicalpatients.临床学院外科学系****第一节概述正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调，处理这些问题成为外科病人治疗过程中的一个重要的内容。一、体液的组成和分布体液的组成成分是水和溶解在水中的电解质及有机物质。人体体液含量在女性占体重的50%，男性占60%，婴儿70%，新生儿80%，胎儿85%。体液以细胞膜为界分为细胞内液(占40%/35%)及细胞外液（20%）细胞外液包括组织间液（占15%）及血浆（占5%）。功能性细胞外液：能迅速地和血管内液体或细胞内液体进行交换并取得平衡，在维持机体的水、电解质平衡上起很大作用的组织间液。第三间隙液体（经细胞液体、细胞分泌液）指胸腹腔液、胃肠道液、关节腔液、脑脊液等，占1%。体液电解质的分布细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-细胞内液：K+、Mg++、HPO4--、蛋白阴离子二、体液的平衡㈠水的平衡：–1．水的来源：–饮水：成人每日饮水量为1200ml。–食物含水：成人每天通过进食摄入水1000ml。–内生水:食物氧化产生水300ml。2．水的排出皮肤排汗500ml，呼吸道蒸发350ml。粪便含水：150ml。随尿排水：1500ml。（二）电解质的平衡1．Na+：是维持细胞外液渗透压和容量的重要成分。成人每日NaCl摄入量为6~10g，正常需要量为4.5g/日，多余由肾脏排出，肾脏对Na+的排泌功能较完善其特点是多进多排，少进少排，不进不排肾小管对原尿中的Na+重吸收率为99.4%，促使Na+重吸收的激素是醛固酮(ADS)。2．K+：是细胞内液的主要阳离子。正常需要量为2~3g/d，肾脏为排K+的主要器官，其特点是：–多进多排，少进少排，不进也排。血K+与酸碱平衡失调的关系：–高血钾≒酸中毒低血钾≒碱中毒三、体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的稳定是由神经–内分泌系统调节。正常渗透压通过下丘脑–垂体后叶–抗利尿激素系统来恢复和维持；血容量的恢复和维持通过肾素–醛固酮系统。两系统共同作用于肾。下丘脑–垂体后叶–抗利尿激素系统体内丧失水分→细胞外液的渗透压↑→①刺激视丘下部口渴中枢→口渴→机体主动增加饮水。②抗利尿激素↑→远曲小管的集合管上皮细胞对水的再吸收↑→尿量↓→水分被保留在体内→升高的的细胞外液渗透压降至正常。肾素–醛固酮系统血容量↓→血压↓→刺激肾小球旁细胞分泌肾素;肾上腺皮质分泌醛固酮→促进远曲小管对的Na＋再吸收和K＋、H＋的排泄→钠再吸收↑→水的再吸收↑→细胞外液↑血容量与渗透压相比，前者对机体更重要；目的是维持和恢复血容量，使重要器官的灌注得到保证，以维持其生命安全。水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性外科手术角度，病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证。第二节体液代谢的失调容量失调：等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显变化。浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生变化，即渗透压变化。因细胞外液渗透微粒的90%是钠离子构成，发生浓度失调以此为主。成分失调：除钠离子外，其它离子因渗透微粒数量少，其变化不会造成渗透压的变化，仅造成成分变化。一、水和钠的代谢紊乱水、钠代谢紊乱常同时或先后发生，关系密切临床上通常采用的方法分为缺水（包括失钠）和水中毒进行讨论。缺水缺水（dehydration）系指体液容量的明显减少。缺水根据细胞外液Na+浓度和渗透压分为：以失水为主者，称为高渗（原发）性缺水以失钠为主者，称为低渗（继发）性缺水水、钠各按其在血浆中的含量成比例丢失者，称为等渗性缺水㈠高渗性缺水原发性缺水：失水多于失Na+。⒈病因：–⑴饮水不足；–⑵失水过多（经肺、皮肤、肾失水）。–临床实践中，高渗性缺水的原因常是综合性的，如婴幼儿腹泻时高渗性缺水的原因除了丢失肠液、入水不足外，还有发热，出汗，呼吸增快等因素引起的失水过多。⒉临床表现⑴轻度：占体重2-4%，主要为口渴。⑵中度：占体重4-6%，主要为极度口渴，乏力，烦躁不安，口唇干燥，尿少。⑶重度：占体重﹥6%，除上述症状外，主要表现精神症状，谵妄，狂躁，幻觉，甚至昏迷。⒊诊断：根据病史及临床表现，血清Na+150mmol/L，血液浓缩，血浆渗透压320mOsm/L。⒋治疗：在病因治疗的基础上给予液体补充⑴正常基础需要量：2000~2500ml/日⑵已往丢失量：A.按脱水程度：轻(2%)中(4%)重(6%)补5~10%GS：1000ml2000ml3000mlB.按血清Na+浓度：补水量(ml)=(患者血Na+值-142)×Kg体重×4*（*女3，男4，婴儿5）⑶额外损失量：根据情况，失什么补什么，失多少补多少。㈡低渗性缺水（慢性缺水，继发性缺水）：失Na+多于失水⒈病因：–⑴胃肠液持续丧失，–⑵大创面渗液，–⑶肾排水、Na+过多，可见于以下情况：①水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂②急性肾功能衰竭多尿期等。⒉临床表现：⑴轻度：出现疲乏，思睡，头晕，尿量↑，尿Na+↓，血Na+135mmol/L。⑵中度：恶心，呕吐，脉速血压不稳，站立性晕倒，尿少，血Na+130mmol/L。⑶重度：神志不清，肌痉挛性抽痛，木僵，昏迷，周围循环衰竭，休克，血Na+120mmol/L。⒊诊断：根据病史及临床表现血Na+135mmol/L，尿Na+↓，尿比重1.010，血浆渗透压280mOsm/L。⒋治疗去除病因，静脉滴注含盐溶液或高渗盐水及扩容⑴正常基础需要量：2000~2500ml/日⑵已往丢失量：–A，按缺Na+程度：–轻(0.3g/kg)中(0.6g/kg)重(0.9g/kg)补0.9%NaCl：1000ml2000ml3000mlB，按公式补Na+量(mmol)=(142-患者血Na+值)×kg体重×0.6*(*女0.5)⑶额外损失量：根据实际情况补充。㈢等渗性缺水（急性缺水、混合性缺水）水、Na+等比例丢失，是外科最常见的类型。⒈病因：–⑴消化液大量丢失：呕吐、腹泻、肠瘘等。–⑵体液丢失在感染区或软组织内：腹膜炎渗出、烧伤、放腹水。⒉临床表现尿少、厌食、疲乏、皮肤干躁、眼球下陷、﹥5%脉细速，肢端冷，血压不稳。﹥6-7%重者表现休克症状，常伴有代谢性酸中毒。⒊诊断主要依靠病史及临床表现，血Na+正常范围，红细胞压积增高，血液浓缩，尿比重增高。⒋治疗：积极处理病因，尽快补充血容量⑴按公式：红细胞压积上升值红细胞压积正常值⑵如出现休克者，可快速输入2000~3000ml含Na+等渗液。补等渗盐水量=×Kg体重×0.25⑷输液顺序：先盐后糖，多用平衡盐溶液纠正酸中毒。⑶基础需要量：2000ml，含NaCl4.5g。高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失而未予补充发病原理细胞外液高渗，细胞内液丧失为主细胞外液低渗，细胞外液丧失为主细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失主要表现和影响口渴、尿少、脑细胞脱水脱水体征、休克、脑细胞水肿不口渴、尿少、脱水体征、休克.血清钠mmol/L150mmol/L135mmol/L135~150mmol/L尿氯化钠减少或无治疗补充水分为主补充NS或3%NaCL溶液补充1/2~2/3张氯化钠溶液二、钾的异常钾是机体重要的矿物质之一。钾主要存在于细胞内，细胞内钾占其总量的98%，细胞外液含钾量仅为2%。钾的生理功能参与维持细胞的正常代谢。维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡。维持神经肌肉组织的兴奋性。维持心肌的正常功能。㈠低钾血症血清K+3.5mmol/L。⒈原因：–⑴摄入不足，消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间不能进食的患者。–⑵经胃肠道排出增加；–⑶经肾脏排出增加；–⑷K+分布异常。⒉临床表现及诊断：⑴神经、肌肉系统：四肢无力，腱反射减退或消失，严重时呼吸困难。⑵消化系统：出现口苦，恶心呕吐，腹胀及肠麻痹。⑶心血管系统：Na+×Ca++×OH-K+×Mg++×H+心肌激惹性∝出现：心悸，心律失常，甚至室颤，血管扩张，血压下降，心脏扩大及心衰，最后心脏停跳于收缩状态。⑷酸碱平衡紊乱低钾血症导致碱中毒，反常性酸性尿。反常性尿酸2Na+1H+一般细胞:H+入细胞内,胞外碱中毒。3K+Na+Na+远曲肾小管细胞Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了，H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。H+K+诊断：根据病史，临床表现，血清K+浓度，ECG：早期T波低平，变宽，双相或倒置，随后S-T段降低，Q-T间期延长并出现U波。⒊治疗：积极治疗原发病口服补K+最安全，常用10%KCl或枸椽酸钾10ml，3/日，不能口服及缺K+严重者，由静脉滴入稀释的KCl，一般3-6g/日，补钾有浓度和速度的限制，以5%GS500ml加入10%KCl10~15ml，滴速80滴/分。※补钾注意事项：⑴尿量应≥40ml/h，补K+才安全。⑵禁忌将10%KCl直接静注，可致心跳骤停。⑶浓度不宜过高，应控制在0.3%以下，滴速80滴/分。⑷K+进入细胞内速度较慢，补K+常需数日才能纠正细胞内缺K+，勿操之过急。⑸补K+过程中应勤查血清K+浓度。⑹同时纠正其他电解质及酸碱平衡失调。㈡高钾血症：血清K+5.5mmol/L⒈病因：–⑴细胞内K+释出（溶血，酸中毒，缺氧）；–⑵K+排出减少（主要原因）；–⑶静脉补K+过多。⒉临床表现及诊断：多见于急性肾衰竭患者高血钾症状主要是神经肌肉症状，如口周及四肢末梢发麻，肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血现象。神经及神经肌肉联接处的兴奋性抑制，可发生心内传导阻滞，出现心跳变慢及心律不整，引起循环机能衰竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心脏停跳于舒张期。ECG：T波高尖，Q-T及P-R间期延长，P波消失，QRS波增宽，房室传导阻滞。诊断：根据病史，临床表现，ECG及血清K+浓度⒊治疗：原则：立即停止钾盐摄入，积极防治心律失常，迅速降低血K+浓度，处理原发病及恢复肾功能。措施：⑴处理心律失常：10%葡萄糖酸钙20mliv，Ca2+对K+有拮抗，并能减轻K+对心肌的毒性作用。⑵降低血K+浓度A，5%NaHCO3200mliVD。B，20%GS500ml+普通胰岛素24IUiVD2/日。⑶对肾功能衰竭及血K+6.5mmol/L者，应行血液透析。第三节酸碱平衡的失调一、概论：酸碱的定义：H2CO3==H++HCO3-酸(释放H+)碱(与H+结合)体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。在物质代谢过程中，机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。二、正常酸碱平衡的调节：㈠体液的缓冲系统：共有四组–细胞外液两组：⒈碳酸氢盐系统⒉血浆蛋白系统–细胞内液两组：⒊磷酸盐系统⒋血红蛋白系统碳酸氢盐-碳酸系统是最重要的缓冲系统，决定血液pH值。根据Henderson-Hasselbalch方程式。[HCO3-]20[H2CO3]1H2CO3=0.03×PaCO2从公式看，PH、HCO3-、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。pH=PK+log=6.1+log=6.1+1.3=7.4㈡肺的调节肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆pH相对恒定PaCO2↑中枢化学R呼吸加深加快CO2排出↑PaCO2↑PaO2↓pH↓外周化学R呼吸中枢pH↓㈢肾脏的调节肾脏通过排酸（H＋或固定酸）以及重吸收碱（HCO3－）对酸碱平衡进行调节调节方式近曲小管泌H＋和对NaHCO3的重吸收远曲小管泌H＋和对NaHCO3的重吸收近曲小管上皮细胞泌NH4＋酸碱进入血液（缓冲系统立即作用：1．变强酸为弱酸2．变强碱为弱酸肺脏细胞内外肾脏(调节CO2排出)